角膜病-教学课件.ppt

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1、角 膜 病,潍坊医学院附属医院眼科,第一节 概述,角膜缘部上皮基底层含有角膜缘干细胞，是上皮增生和修复的来源. 角膜前弹力层受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充 角膜基质层损伤后，由瘢痕组织修复填补。 角膜后弹力层与基质层联系疏松、受损后可以由内皮细胞分泌再生。 角膜内皮细胞间的紧密连接以及特有的离子泵功能，是维持角膜相对脱水状态的关键。,角膜病的种类,角膜疾病主要有: 炎症 外伤、 先天性异常、 变性、 营养不良和肿瘤等。,Corneal Ulcer,Corneal Dystrophy,角膜碱性烧伤,感染性角膜炎占有重要地位。 临床上，角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病，而一些感染性角

2、膜病则易发生于角膜中央区 原因： 角膜自身无血管，但角膜缘血供丰富，因此角膜周边部和中央部之间在免疫相关的细胞和活性因子的分布上存在显著差异，周边部或角膜缘的淋巴细胞以及补体成分含量高于中央部,维持角膜透明性的因素： 1. 角膜的无血管状态 2. 基质层胶原纤维束的规则排列 3. “脱水状态”,第二节 角膜炎症,(Keratitis),一、角膜炎总论 【病因及分类】 1. 感染源性 细菌性角膜炎；表皮葡萄球菌已为首位 角膜真菌感染：目前以镰刀菌居多 单疱病毒性角膜炎：是最主要、最常见的病毒性角 膜 炎, 发病率高，易复发，多次复发后易致盲 棘阿米巴感染： 2. 内源性 3. 局部蔓延,【病理】

3、 1.浸润期,溃疡形成期,3.溃疡消退期,4.愈合期,角膜溃疡并穿孔,【临床表现】 1.眼部刺激症状 2.角膜炎的典型体征 睫状充血 角膜浸润 角膜溃疡形成,眼部充血,结膜充血,混合充血,睫状充血,角膜浸润,角膜溃疡,【治疗】 角膜炎治疗原则： 积极控制感染， 减轻炎症反应， 促进溃疡愈合， 减少瘢痕形成。,1.抗生素 .糖皮质激素要严格掌握适应征： 3.扩瞳： 并发虹膜睫状体炎时，可用 阿托品眼液或眼膏散瞳 4. 手术 药物治疗无效、溃疡穿孔或行将穿孔者，应采取治疗性角膜移植术； 溃疡愈合，留有角膜混浊，可行增视性角膜移植术,二、细菌性角膜溃疡,【病因】 主要致病菌:表皮葡萄球菌、铜绿假单孢

4、菌、金黄色葡萄球菌。其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等 条件致病菌：由于抗生素和糖皮质激素的滥用，一些条件致病菌如草绿色链球菌、克雷白杆菌、类白喉杆菌、沙雷氏菌等，引起的感染日渐增多 外伤多为诱发因素 一些眼病及全身病，如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒。也可造成角膜对细菌的易感性增加,【临床表现】 1淋球菌感染,多为经产道分娩的新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，睫状或混合性充血。伴有角膜上皮缺损、角膜基质浸润及溃疡、前房可有不同程度积脓。常致角膜穿孔。,2革兰阳性球菌感染 角膜出现圆形或椭圆性局灶性脓肿病

5、灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润。葡萄球菌无论是凝血酶阴性，还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎（匐行性角膜溃疡）表现为椭圆形、带匍行性边缘、 较深的中央基质溃疡， 常伴前房积脓,3革兰阴性细菌感染 表现为快速发展的角膜液化性坏死 其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性。 诱因: 角膜异物剔除术后， 带接触镜。 使用了被污染的荧光素钠或其它滴眼液。 症状：患者眼痛明显，,体征： 有严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶。使角膜呈现迅速扩展的浸润及粘液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色。前房积脓严重。 感染如未能控制，可致角膜

6、坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎,【诊断】 药物治疗前：从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。正确的病原学诊断是要作细菌培养，同时进行药物敏感试验。 由于病原菌毒力和侵袭力、角膜的健康状况的不同。药物治疗后临床表现的不典型性，都可使诊断变得困难。需要仔细分析判断。也可行药物治疗性诊断。,【治疗】 1.抗生素 局部使用是最有效的途径。A 高浓度的抗生素眼液频繁滴眼；B 浸泡抗生素的胶原盾或药液中添加赋形剂。C 结膜下注射可提高角膜和前房的药物浓度。D 抗生素眼膏：夜间使用 全身应用抗生素。 2.扩瞳： 1阿托品服液或眼膏 3. 其他药物局部使用 胶原酶抑制剂，如

7、依地酸钠、半胱胺酸等，可减轻角膜溃疡发展。口服大量维生素、维生素B有助于溃疡愈合 4.治疗性角膜移植 药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经穿孔，眼内容物脱出，可考虑施行,三、真菌性角膜溃疡 【病因】 常见致病真菌：主要为镰刀菌和曲霉菌。 眼部植物性外伤史 局部抵抗力下降 机体免疫功能失调：与一些菌种的发病有关。如全身或限局部长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂,【临床表现】 起病缓慢，刺激症状较 轻，伴视力障碍。 体征： 1.呈牙膏样或苔垢样外观 2.溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟 3.抗原抗体反应形成的免疫环 4.在角膜病灶旁可见伪足或卫星样浸润灶 5.病灶后可有斑块状纤维脓性沉着物（

8、内皮斑），前房积脓呈灰白色，粘稠或糊状,【诊断】 根据角膜植物损伤史，结合角膜病灶的特征， 可作出初步诊断 实验室检查角膜刮片及培养 均为阴性而临床又高度怀疑者，可作角膜组织活检 免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断 角膜共焦显微镜作为非侵 入性检查，可直接发现病 灶内的真菌病原体,角膜病理切片,共焦显微镜查见真菌菌丝,Giemsa染色 查见菌丝,【治疗】 抗真菌药 滴眼液：包括多烯类，如025二性霉素B眼液、 5纳他霉素； 咪唑类，如0.5咪康唑眼液； 嘧啶类，如氟胞嘧啶眼液。 结膜下注射：咪康唑5mg 或二性霉素.mg。 全身使用 2阿托品眼药水或眼膏散瞳 并发虹

9、膜睫状体炎时使用。 3. 治疗性角膜移植 药物治疗无效、可能或已经穿孔者，可予施行穿透性角膜移植。病灶可以板层切除干净的病例可行板层角膜移植。可行结膜瓣遮盖术,四、单疱病毒性角膜炎 单纯疱疹病毒 引起的角膜感染。称为单纯疱疹病毒性角膜炎 ，简称“单疱角膜炎”。此病为最常见的角膜溃疡，在角膜病中致盲率中占第一位,【临床表现】 1原发感染 常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结肿大，唇部或皮肤疱疹，有自限性。眼部表现为急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎。 2复发感染 发热、疲劳、紫外线照射、外伤、精神压力、月经以及一些免疫缺陷病，可使单疱病毒感染复发。多为单侧 复发类型

10、包括树技状和地图状角膜炎、 非坏死性和坏死性角膜基质炎、 葡萄膜炎等。 常见症状 有畏光、流泪、眼睑痉挛，中央角膜受累时视力明显下降,（l）树技状和地图状角膜炎： 树枝状角膜炎是最常见的形式。荧光素染色后，溃疡形态更易观察。HSV沿树枝状病灶、呈离心性向周边部及基质浅层，形成地图状溃疡,地图状溃疡,（2）角膜基质炎和葡萄膜炎：分为非坏死性和坏死性两种临床类型。 非坏死性：最常见类型是角膜基质炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管。后弹力层可有皱褶。伴发前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物（KP） 坏死性：角膜基质内单个或多个黄白色浸润灶。角膜可出现溃疡、变薄、甚至穿孔。常

11、诱发基质新生血管,【治疗】 原则为抑制病毒在角膜复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。 1.病灶清除 树技状角膜炎可以清创性刮除病灶区上皮，减少病毒向角膜基质蔓延。上皮去除后，加压包扎，上皮缺损通常在72h内修复。可联合抗病毒药使用 2抗病毒药物 常用的有：无环鸟苷1三氟胸腺嘧啶核苷；环胞苷 碘苷三氮唑核苷 3糖皮质激素等 完全由免疫反应引起的角膜盘状基质炎，一般应局部使用，联合抗病毒药物。有虹膜睫状体炎时。要及时使用阿托品眼液或眼膏扩瞳。 4手术治疗 已穿孔的病例可行治疗性穿透角膜移植。 手术宜在静止期进行,五、棘阿米巴角膜炎 棘阿米巴角膜炎由棘阿米巴原虫感染引起 ，常表现为慢性、进行性的角膜溃

12、疡，病程可持续数月 【临床表现】多为单眼发病。患眼畏光、流泪伴视力减退。眼病剧烈。初期表现为上皮混浊、假树技状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质浸润及沿神经分布的放射状浸润（放射状角膜神经炎），继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房积脓。可发生上皮反复剥脱,【诊断】 角膜病灶中取材涂片染色、找到棘阿米巴原虫 角膜刮片培养出棘阿米巴。可作角膜活检。 角膜共焦显微镜有助于活体诊断 【治疗】病灶区角膜上皮刮除：可在疾病早期试行。 药物：选用二咪或联咪类药（0.15羟乙醛酸双溴丙咪）、咪唑类（咪康唑10mgml）或强化新霉素。用药量先频后减，疗程4个月以上。 穿透性角

13、膜移植 病灶局限、药物治疗失败或形成严重影响视力的角膜基质混浊，感染已完全控制，炎症也已消退。可施行手术。术后应继续药物治疗，减少复发。,九、蚕蚀性角膜溃疡 定义：是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡。多发于成年人。 【病因】确切病因不清。 【临床表现】有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。病变初期，多于睑裂区周边部角膜浅基质层出现浸润，几周内浸润区出现角膜上皮缺损，形成慢性边缘性角膜基质溃疡。然后沿角膜周边部发展，并向角膜中央蔓延，有一个潜掘状的浸润进行缘与角膜缘之间无透明角膜间隔。在溃疡进行的同时，先前的基质溃疡面形成浓密的纤维血管膜，导致角膜瘢痕化 【治疗】相当棘手。可用糖皮质

14、激素点眼。应用胶原酶抑制剂免疫抑制剂防止混合感染手术,蚕食性角膜溃疡,第三节角膜变性与营养不良,角膜变性是指由于某些先期的疾病引起角膜组织退变并使功能减退。引起角膜变性的原发病通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关 角膜营养不良是指角膜组织受某种异常基因的决定，结构或功能进行性损害，出现具有病理组织学特征的病变,一、角膜老年环 定义： 是角膜周边部基质内的类脂质沉着。 病理组织学上，类脂质主要沉积于靠近前、后弹力层的部位。常见于老年人，双眼发病。起初混浊在角膜上下方。逐渐发展为环形。该环呈白色，通常约lrnm宽，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊，与角膜缘之间有透明角膜带相隔。 老年环通

15、常是一种有遗传 倾向的退行性改变 本病无特殊治疗。,二、带状角膜病变 定义：是主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性，常继发于各种眼部或系统性疾病。 【临床表现】 早期无症状。当混浊带越过瞳孔时，视力下降。上皮隆起或破损，可有刺激症状和异物感。病变起始于睑裂区角膜边缘部，在前弹力层出现细点状灰白色钙质沉着。病变外侧与角膜缘之间有透明的角膜分隔，内侧是火焰状逐渐向中央发展，汇合成一条带状混浊，横过角膜的睑裂区。沉着的钙盐最终变成白色斑片状，常高出于上皮表面，可引起角膜上皮缺损。有时伴有新生血管。 【治疗】积极治疗原发病。病变轻微者，可用依地酸二钠眼液点眼；重者可在表面麻醉后，刮去角膜上皮，用25依地

16、酸二钠溶液浸洗角膜去除钙质。可行板展角膜移植术或准分子激光治疗（PTK）。,带状角膜变性,三、边缘性角膜变性 是一种病因未明、和免疫性炎症有关的角膜变性。，进展缓慢，病程长。多为双眼 【临床表现】一般无疼痛、畏光。视力缓慢逐渐下降。单限或双眼对称性角膜边缘变薄扩张，以鼻上象限多见。若干年后，变薄区在3点或9点汇合，形成全周边缘的角膜变薄扩张区，厚度可仅为正常的1412，最薄处便残留上皮和膨出的后弹力层，可因轻微创伤而穿孔，但自发穿孔少见。引起不规则近视散光，视力减退且无法矫正。 【治疗】药物无效，以手术为主。,四、大泡性角膜病变 定义：是由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮细胞失代偿

17、，使其失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的病变。 常见原因：眼球前段手术，尤其是白内障摘除与人工晶状体植入；此外无晶状体眼的玻璃体病接触内皮、婴儿出生时产伤严重损害角膜内皮、绝对期青光眼、单疱病毒或带状疱疹病毒感染引起的内皮损伤、角膜内皮营养不良的晚期阶段等，均可引起此病。,【临床表现】 患眼雾视，轻症者晨起最重，午后可有改善。重者刺激症状明显，疼痛流泪，难以睁眼。有不同程度的混合性充血，裂隙灯检查见角膜基质增厚水肿，上皮气雾状，大小不等的水泡，角膜后层切面不清或皱褶混浊。病程持久者，角膜基质新生血管形成，基质层混浊，视力明显减退 【治疗】 药物：轻症可点用高渗剂和角膜

18、营养剂，上皮有缺损时应加用上皮营养药，并用抗生素眼药预防感染。 手术：症状顽固，对视功能影响较大者，应考虑穿透角膜移植术，或深板层角膜内皮移植术。板层角膜移植可短期缓解症状。其它的方法还有角膜层间烧灼术、角膜层间晶状体囊膜植入术等,第四节角膜软化症,定义：由维生素A缺乏引起，多发生于婴幼儿，常伴有麻疹、肺炎、中毒性消化不良等慢性疾病，未及时补充维生素A。 【临床表现】 双眼缓慢起病，早期发生夜盲、暗适应功能下降，泪液明显减少。 结膜失去正常光泽和弹性，色调污暗，眼球转动时，球结膜产生许多与角膜缘平行皱褶。睑裂区内外侧结膜上见到典型的、基底朝向角膜缘的三角形泡沫状上皮角化班，称Bitot斑。角膜

19、上皮干燥出现灰白混浊，随后上皮脱落，基质迅猛变薄、坏死，如不及时发现处理，整个角膜软化、坏死、穿破，眼内容物脱出 【治疗】 原则是改善营养，补充维生素A，防止严重并发症。大量补充维生素A适当选用抗生素眼液及眼膏纠正营养不良,角膜软化症,第五节 角膜先天异常,一、圆锥角膜 定义：是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。属常染色体显性或隐性遗传。 【临床表现】一般在青春期前后双眼发病，视力进行性下降，初时能以近视镜片矫正，后因不规则散光而需配戴角膜接触镜。 典型特征为，角膜中央或分中央圆锥形扩张，基质变薄 Fleischer环、垂直性Vogt条纹、Munson征、急

20、性圆锥角膜 【诊断 】明显的圆锥角膜易于确诊。最有效的方法为角膜地形图检查 【治疗】配戴眼镜或角膜接触镜角膜移植术,圆锥角膜,第六节 角膜肿瘤,角结膜皮样瘤,第十节 角膜屈光手术的并发症,1放射状角膜切开主要并发症： 角膜穿孔： 术后过矫： 术后欠矫： 切口愈合延迟或外伤后裂开 角膜内皮炎或内皮丢失,2角膜散光矫正手术 角膜松解切开术 主要并发症是术后一过性的角膜基质水肿混浊。 角膜楔形切除术 主要并发症是拆线后散光矫治效果回退。,3. 表面角膜镜片术 主要并发症： 角膜组织镜片上皮不愈合； 角膜镜片感染； 镜片与角膜前弹力层之间上皮植入,4准分子激光屈光性角膜切削术主要并发症 角膜雾状混浊（haze） 屈光回退 角膜知觉下降 夜间眩光和光晕 欠矫 过矫 糖皮质激素性青光眼,5准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomieusis，Lasik） 主要并发症有： 角膜瓣移位或丢失 角膜上皮植入或内生 感染 医源性圆锥角膜 过矫或欠矫 糖皮质激素性高眼压,6准分子激光上皮下原位角膜磨镶术 基本步骤同LASIK，差别之处在于该术式制作的是角膜上皮瓣。并发症与PRK相似。 7角膜基质内环植入术（ICRI） 主要并发症： 角膜铁线 白色沉淀,