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1、护理不良事件分析,原东风总医院护理部副主任 现东风医疗集团花果医院副院长,刘爱丽,2,烫伤,跌倒,坠床,自己身上发生过 不良事件吗？,目录,相关概念,相关概念,1、护理缺陷（点）,在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。,最常见 未发生,相关概念,相关概念,指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。 是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。,4、护理不良事件,目录,
2、护理不良事件的报告范围,省卫计委2014 护理工作制度,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件50例,护理不良事件分级,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失,虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复,在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失,由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务,省卫计委2014 护理工作制度,护理不良事件分级（香港医管局
3、）,0级：事件在执行前被制止。,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,预警事件,未造成后果 事件,不良后果事件,警讯 事件,七级,这些是护理不良事件吗?属于哪一级？,2,3,1,留取标本：溶血，造成病人血液 浪费，造成治疗延后。,医嘱执行：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。,病人发生跌倒：股骨颈骨折。,护理不良事件上报流程,不良事件上报表,目录,护理不良事件的管理,1、护理人员的心理变化 2、护士对不良事件的重视程度 3、规范管理的重要性,重点关注问题： 1、护理不良事件的高发时段有没有规律性？ 2、2013年9月医院正式启动护理不良事件网络系统上报流程，护理部实行无惩罚性上报制度，每月
4、按发生和高风险例数给予相应上报奖励。 从数据可以发现明显的变化。反应何种问题？,护理不良事件分析,重点关注问题： 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。,折线图,重点关注问题： 1、非手术科室跌倒坠床的发生例数普遍高于手术科室。 2、神经内科对跌倒坠床不良事件发生率和高风险率“一枝独秀”。 可看出： （1）该科特殊、高危患者居多，平均年龄偏高，并发症多，发生不良事件几率大。 （2）神经内科、综合医疗、急诊科、肿瘤科不良事件发生率排列前四位，可分析出：此四个科室均为老年患者居多，且均为意外事件易发科室，需重点关注重点流程的优化。,柏拉图,重点关注问题： 1、手术科室不良事件发生率位居前三位的科室：脑
5、外科、胃肠外科、妇产科；三个科室均为病区住院患者多、工作繁忙，风险大的科室，发生不良事件的几率会增加。 需要重点关注工作流程的合理性、重点人群的关注度、关键环节的风险管控。 2、主管部门在对重点部门的质量持续改进中，需重点跟踪如神经内科个别不良事件持续高风险高发上报科室的高危管理。 另：其它重点关注问题 跌倒坠床发生率统计中，还需要关注、统计、分析、追踪更多的重要指标，加强安全环节管理上更多的有效防控。 如：（1）跌倒坠床的区域（卫生间、病床、走廊等）发生率对比 （2）跌倒坠床各年龄层（70岁以上、70岁以下等人群）或性别的发生率对比 目前我们这些方面的统计数据有缺失，需进一步完善。,原因分析
6、鱼骨图,不良事件的影响,对病人的影响 -病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命,对医院的影响 -直接影响医院的社会效益和经济 -甚至影响医院的生存,对当事人员的影响 -经济、职称、法律诉讼、职业 -精神和心理,目录,如何防范和减少 护理不良事件的发生？,不发生 护理不良事件,护理安全及管理,护理安全及管理,护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。,2、护理安全管理,CHA患者十项安全目标,目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份 目标二：强化手术安全核查，防止手术患者、手术
7、部位及术式错误 目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时 传递关键信息 目标四：减少医院感染的风险 目标五：提高用药安全 目标六：强化临床“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 目标八：加强全员急救培训，保障安全救治 目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 目标十：建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全 的影响,护理不良事件的防范对策,（一）加强安全教育，提高护理风险防范意识,1、对护理人员进行相关培训。有研究表明，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。 2、转变观念：从被动接受到自觉维护护理安
8、全。 3、加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。 4、不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。,（二）完善管理制度，注重重点环节,1、建立、健全各项规章制度，如分级护理、查对制度、交接班制度及各种应急预案等。 2、差错源于细节，从点滴做起，从细节做起。 3、做好高危管理：高危时期、高危时间段、高危病人。,（三）完善不良事件报告系统，鼓励主动报告,1、建立自愿上报和非惩罚性系统，鼓励主动上报。 2、当事人要在第一时间报告护士长和值班医生，科室及时上报相关职能部门。 3、PDCA:定期检查、总结、分析、反馈,制定切实可行的整改措施。,（四）合理人力调配，提高工作效率,1、弹性排班，合理人力搭配，分层使用。 2、建立医院支持系统：后勤保障系统、下收下送服务、中心配药系统等 3、培养团队协作精神：相互提醒、相互监督、相互弥补,（五）加强护患沟通，提高护理质量,1、沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。 2、认真履行告知义务，完善签字制度。 3、注意语言艺术。,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 认真对待每一项工作； 留心身边每一件事， 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。,目录,Thank you,感谢您的关注,