《诱导痰的操作方法和临床应用2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诱导痰的操作方法和临床应用2.ppt（63页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、诱导痰的操作方法和临床应用,新桥医院呼吸科 王彦,概述,通过吸入雾化高渗盐水诱导痰液生成，并进一步分析痰液中细胞成分和上清液可溶性介质，以研究呼吸道疾病气道炎症性质及程度的非侵袭性方法。 始于1958年(Bickerman)，首次应用高渗盐水诱导痰液诊断肺癌，随后又被用于肺结核和卡氏肺孢子虫肺炎等呼吸道感染疾病诊断。1992年(Pin)改良高渗盐水诱导痰方法，并将其用于哮喘患者气道炎症的研究。 应用日益广泛，为哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、肺结核、肺癌、肺部感染等疾病提供了一种无创、安全的检测方法。,适应症,了解哮喘、COPD等呼吸道疾病气道炎症的特点 研究气道炎症性疾病加重的原因 评价药
2、物对气道炎症的作用。预期糖皮质激素的疗效，通过观察药物治疗前后诱导痰中细胞组分及炎症介质、分子生物学、免疫学改变。 协助肺癌、肺部感染、肺结核等疾病诊断,禁忌症,FEV11L的任何患者 近期大咯血 哮喘中重度急性发作（加重） 急性或慢性呼吸衰竭 气胸或纵隔气肿 各种原因引起的大量胸腔积液或心包积液 严重心功能不全 活动性肺结核,诱导痰操作步骤,1 诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇200-400g 2 让患者用清水漱口，擤鼻 3 超声雾化仪以浓度为3-5%高渗盐水为患者进行雾化10-15分钟 4 受试者用清水漱口，将唾液尽量吐干，主动用力咳出深部的痰液到消毒容器中,雾化吸入程序,定时法：在固定
3、的时间间隔内吸入浓度恒定 (如 3% ) 或渐增 (如3%, 4%, 5%)的高渗盐水。 3高渗盐水雾化吸入10-15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4高渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5高渗盐水超声雾化吸入7min。 固定浓度法：吸入高渗盐水浓度不变，时间逐渐延长。,检查之前，排除有诱导痰的禁忌症的患者 严密监测FEV1：雾化吸入之前和间隔行肺通气功能检查，若FEV1下降20%，则停止 注意观察患者是否有气促、胸闷以及呼吸困难等不适症状，并向患者询问有无上述症状，若患者出现上述症状，立即停止诱导痰，并吸入短效支气管扩张剂。 累计雾化时间不超过30分钟,诱导痰注意事项,建议两次诱导痰操
4、作应至少间隔 2天:频繁进行痰诱导能导致气道炎症，引起诱导痰中细胞数的变化。首次诱导后824小时重复诱导痰过程会引起第二次测量的嗜酸性粒细胞增高，对正常人在间隔48小时后重复痰诱导试验痰细胞计数有很好的重复性。 间隔2周重复性好,含量较少的淋巴细胞重复性最差,中性粒细胞与巨噬细胞则较好。,诱导痰操作注意事项,诱导痰安全性分析,主要不良反应是引起 FEV1的下降，胸闷、气促等，其他常见不良反应包括恶心、 咽干、 咽痛、 头晕等。 吸人高渗盐水可导致气道收缩，大量研究已经证明诱导痰检查是安全的。 高渗盐水诱导痰技术对轻、中度哮喘患者是安全可行的。预防性使用2受体激动剂下，22%的重度哮喘患者FEV
5、1下降15%，但大多未影响诱导痰操作，因此重度哮喘患者诱导痰比较安全。研究表明，COPD急性加重期的患者运用诱导痰技术也是比较安全的。,痰标本质量评估,鳞状上皮细胞比例5% 低倍镜下：每个视野鳞状上皮细胞25个时，不管白细胞数量如何，均可视为不合格标本。 低倍镜下每个视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5为合格标本,痰液处理操作步骤,分析选择痰或分析整个痰 选择痰是用倒置显微镜选择没有唾液污染的来自下呼吸道的痰栓，包含所有黏液和密度高的部分。 整个痰则包括唾液和痰。 选择痰中活细胞数、细胞总数、嗜酸性粒细胞(Eos)计数及上清液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 (ECP)
6、含量比整个痰高，鳞状细胞污染更少。,痰液处理操作步骤,用平口镊取出粘稠、密度大痰液部分放入EP管中 加入四倍0.1二硫苏糖醇(DTT，可将糖蛋白纤维丝之间交联的二硫键打开从而溶解黏液 ,分散细胞而对细胞计数无影响 ），充分混匀痰混合物 将痰液置 37水浴 10 min,适当振荡加速痰液混匀化,痰液处理操作步骤,48m的尼龙网过滤掉黏液和碎片 1000r/min离心510min。 计数沉淀细胞总数 涂片，HE染色或瑞氏染色，光镜下对500个非上皮细胞进行细胞分类计数 痰液处理最好在诱导痰后2h内完成。,尚无统一标准 健康人以中性粒细胞和巨噬细胞为主，淋巴细胞和EOS较少，其中EOS应小于1.0%
7、 Belda等对118例健康人(无鼻、胸部疾病、无哮喘或慢性呼吸系统疾病史、无过去或现在吸烟史、无气道高反应性)作诱导痰检测，结果显示：健康人诱导痰中细胞分类以巨噬细胞及中性粒细胞居多，以下以均数、中位数表示，细胞总数为 4.1，2.4106/g，巨噬细胞为58.8，60.8%,中性粒细胞为37.5，36.7%，淋巴细胞1.0，0.5%，支气管上皮细胞为1.6，0.3%。,诱导痰细胞总数和分类计数的正常值,Belda J, et a1. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 2000,
8、161: 457-478.,Belda J, et a1. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 457-478.,Belda J, et a1. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 457-478.,Surinder et al. Am J Respir Crit Care Med ,2004,169:1519.,Jodie et a
9、l. Respir Med,2009,1-7,Hunter, et al.Chest,2002,121:1051-1057,健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值: (1)细胞总数及分类计数:细胞总数(0.9-0.26)109/L,其中肺泡巨噬细胞0.930.03,淋巴细胞0.070.01,中性和嗜酸细胞均0.01。 (2)T淋巴细胞亚群:总T细胞CD3+ 0.7,T辅助细胞 CD4+ 0.5,T抑制细胞 CD8+ 0.3,CD4+/CD8+比值1.5-1.8。 支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案) 中华结核和呼吸杂志 2002,25(7),支气管肺泡灌洗液正常参考值,诱导痰与自发痰的
10、区别,魏为利等,第四军医大学学报, 2004 ;25(21),1976-1978,Induced vs spontaneous sputum in COPD,Bhowmik et al Thorax 1998;53:953-956,诱导痰的临床应用,评价气道炎症类型 了解哮喘气道炎症严重程度 评价药物疗效 指导治疗,诱导痰与支气管哮喘,Hunter, et al.Chest,2002,121:1051-1057,诱导痰EOS计数诊断哮喘的价值,评价气道炎症类型 按诱导痰中炎症细胞进行分类 研究发现重症哮喘、难治性哮喘患者与轻度哮喘和正常人比较，诱导痰中性粒细胞明显增多,诱导痰与支气管哮喘,按照
11、诱导痰炎症细胞进行分类,不吸烟者诱导痰EOS正常范围为0.4%-1.1%,中性粒细胞性哮喘诱导痰细胞分类,Jodie et al. Respir Med,2009,1-7,诱导痰与支气管哮喘,了解气道炎症严重程度：EOS数量和活动度与哮喘症状和气道阻塞程度密切相关。哮喘发作时痰EOS呈2-3倍增长 Brinke研究发现重度持续哮喘患者，尽管使用大剂量ICS治疗后，诱导痰EOS仍2%。 80%以上有症状患者及50%吸入ICS治疗后仍有症状的哮喘的患者痰Eos超过正常范围,诱导痰与支气管哮喘,评价药物疗效、指导治疗:检测诱导痰中EOS变化。 Little等研究表明，痰EOS计数(4%)预测哮喘使用
12、全身糖皮质激素疗效(2周后FEV1改善率15%疗效)的阳性率68%，敏感性59%和特异性76% 糖皮质激素治疗后，痰Eos减少早于患者的临床症状改善，尤其是痰中Eos3%者。对于糖皮质激素治疗患者，检测气道炎症变化意义远高于气道功能性的评价。,指导难治性哮喘治疗：通过分析诱导痰中的EOS和中性粒细胞比例。25-55%难治性哮喘患者为非嗜酸性粒细胞炎症。 中性粒细胞性炎症对激素反应差，而嗜酸性细胞性炎症对激素反应好。 若EOS增多为主：加大激素用量 若中性粒细胞增多为主：对激素反应较差，酌情加用免疫抑制剂，如雷公藤多甙。亦可加用大环内酯类抗生素，如红霉素,诱导痰与支气管哮喘,研究发现: 对于难治
13、性哮喘，大环内酯类药物与常规哮喘治疗方法的联合是成功的。 大环内酯类抗生素与常规哮喘治疗联合治疗能显著减少气道中性粒细胞的数量，改善难治性哮喘患者气道炎症。 非嗜酸细胞性哮喘患者在这个治疗中获益最大。,大环内酯类抗生素与难治性哮喘,诱导痰与慢性阻塞性肺疾病,评价COPD气道炎症：COPD患者痰中性粒细胞计数升高，且与FEV1降低程度呈正相关，表明中性粒细胞与COPD的气道炎症相关。吸烟可以使痰中的中性粒细胞增加，COPD病人仍然在吸烟时，吸入ICS不能起到抗炎作用。,诱导痰与慢性阻塞性肺疾病,筛选激素适应症的COPD患者：约40%COPD患者诱导痰EOS3%，激素对这种COPD病人有效，这些患
14、者气道炎症和哮喘有一定程度的重叠如 EOS的浸润，以及EOS释放炎性介质增多。 痰EOS增高可以预计口服或吸入激素会有很好的疗效。 激素对痰中性粒细胞增多COPD病人疗效较差。,Prediction of response to steroids from sputum eosinophils in COPD,Leigh et al. ERJ 2006;27:964-971,EOS 3%,EOS 3%,慢性咳嗽最常见四大疾病：咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综合征(PNDs),嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC） 咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎表现为嗜酸性粒细胞
15、活化为主；鼻后滴漏综合征、胃食管反流表现为中性粒细胞为主的气道炎症。,诱导痰与慢性咳嗽,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,概念：气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽重要原因。 临床表现：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，无气道高反应性证据 诊断：主要依靠痰细胞学检查，痰EOS3%，支气管激发试验阴性，胸片无异常，并除外其它疾病可诊断嗜酸细胞支气管炎。诱导痰可以用来帮助鉴别慢性咳嗽。,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,哮喘或EB均存在气道EOS浸润 ,但EB主要表现在中心气道，而外周气道无EOS浸润或炎症程度较轻，其气道分泌物炎症介质水平较哮喘低，这种
16、炎症可能是EB患者无气道高反应性的重要机制。,Surinder et al. Am J Respir Crit Care Med ,2004,169:1519.,诱导痰与肺结核,诱导痰方法对那些少痰、无痰、儿童不能自发咳痰、年老体弱不能耐受纤支镜的肺结核患者，使病原学检查成为可能。 在尚无条件开展纤维支气管镜的地区，痰液诱导检测可作为补充检测。,肺癌：部分早期肺癌患者干咳无痰，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查的阳性率显著增加 过敏性肺炎：BALF中嗜酸细胞明显增多，可能行痰细胞分类计数检查亦可出现嗜酸细胞增多,诱导痰与其他,哮喘患者痰液细胞HE染色,痰涂片细胞分类计数：胞浆红染明显，可 见嗜
17、酸性颗粒,抗酸染色阳性、细长（或略带弯曲）的杆菌，单个（或平行、相聚）排列，有的呈分枝状,肺组织抗酸染色,G+、成双排列、呈矛头状、钝端相对、有荚膜,G+葡萄球菌 （只能定属）：球形、呈葡萄串状排列,痰革兰氏染色,肺曲霉菌HE染色：分隔，45度分枝的菌丝，直径约23um，圆形棕色或暗绿色孢子，顶端膨大如菊花状。若室温培养，呈毛状或黄绿色,肺曲菌球病理,肺曲霉球病理见菌丝嗜银染色,白色念珠菌：革兰阳性，着色不均匀，假菌丝，厚膜孢子，,圆形厚壁孢子，外周有一层宽厚荚膜，可有出芽现象，无菌丝,肺内隐球菌,卡氏肺孢子虫：果莫里环六亚甲基四胺银染色法 孢囊壁被染色，呈现压碎的乒乓球，或新月状，或折叠了的球体，或扁平的沙滩球，或瘪了的网球 诊断卡氏肺孢子虫肺炎最好方法是取肺组织或支气管肺泡灌注液做果莫里环六亚甲基四胺银染色。,卡氏肺孢子虫：甲笨胺蓝染色,谢 谢！,