2019年健康档案、健康教育、慢性病患者和老人健康管理蔡老师ppt课件.ppt

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1、健康档案、健康教育、慢性病患者和老年人健康管理,二一五年二月,主要内容,一、城乡居民健康档案的基本要求 二、国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 居民健康档案、健康教育、老年人健康管理、 高血压健康管理、糖尿病健康管理 三、检查方法和要求 四、存在的问题,一、城乡居民健康档案的基本要求,（一）真实性 居民健康档案由各种原始资料组成，要求这些资料是真实地反映居民当时的健康状况，记录时，要通过调查核实来获取真实的结果，不能想当然的描述，并记录在案，不得任意改动，它不但具有医学效力还具有法律效力。 （二）科学性 居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。 （三）完整性 一是

2、要体现各种资料必须齐全;二是要保证所记录的内容完整。 （四）连续性 以问题为导向的卫生服务记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性，而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，而且通过随访表，可以把健康问题的动态变化记录下来，从而保持了连续性。 （五）可用性 一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，而是要保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就要求我们对档案的设计要科学、合理、记录格式要简洁明了。,二、国家基本公共卫生服务规范（2011年版）介 绍,人群健康综合管理技术体系（全人群

3、） 1.城乡居民健康档案管理服务规范 2.健康教育服务规范 3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 4.卫生监督协管服务规范 居民健康管理技术体系（特殊人群） 5.预防接种服务规范 6.06岁儿童健康管理服务规范 7.孕产妇健康管理服务规范 8.老年人健康管理服务规范 新增.中医健康管理服务规范 患者健康管理技术体系（病人） 9.高血压患者健康管理服务规范 10.2型糖尿病患者健康管理服务规范 11.重性精神疾病患者健康管理服务规范,（一）城乡居民健康档案管理服务规范,1、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以孕产妇、06岁儿童、老年人、慢性病患者及重性精神

4、疾病患者等人群为重点。 2、服务内容 居民健康档案内容包括 个人基本信息、健康体检 各相关服务记录表（重点人群管理服务记录和其他医疗卫生服务记录） 居民健康档案封面和发放居民健康档案信息卡 健康档案的建立（可以单独、也可以批量建档） 到机构接受服务时（机会建档法） 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及医疗卫生服务过程中（入户、调查建档法） 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均作为居民健康档案内容之一 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案 健康档案的使用 复诊时 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊 所有的记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档,（一）城乡居民健康档案管理服务规范

5、,3、服务流程-确定建档对象,（一）城乡居民健康档案管理服务规范,3、服务流程-居民个人健康档案建立,（一）城乡居民健康档案管理服务规范,4、服务要求 一是明确卫生行政部门、基层医疗机构、其他医疗机构职责。 二是建立档案必须遵循自愿与引导相结合的原则，并保护个人隐私和数据安全。 三是通过多种信息采集方式建立档案，并及时更新，保持资料的可用性和连续性。 四是统一为居民健康档案进行编码（县级卫生行政部门统筹谋划） 五是记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 六是指定专

6、（兼）职人员负责和维护，保证档案完整安全。 七是积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。体质辨识内容由中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。,（一）城乡居民健康档案管理服务规范,5、考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。 （三）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100% （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100% 有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录（随访记录、就医记录、会诊记录、年度健康体检、健康

7、教育记录等）,纸质居民健康档案的填写要求,一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改（如病历书写一样严格要求）。 （二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与

8、“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 （三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码。 二、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。 三、其他 各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺

9、序填写，如20150203。,四、统一编制居民健康档案编码,-,居民健康档案编码采用位编码制， 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码， 为在信息平台下实现资源共享奠定基础， 具体划分为：表示居委会， 表示村委会， 表标其他组织。,健康档案的管理与使用,1、健康档案的管理分工：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 2、健康档案的保管和存放：可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室，人员可专（兼）；档案保管必需具有保管设施设备，

10、按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求。档案应按编号顺序排放，便于查找和提取，每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。 个人健康档案的排列顺序一般为封面、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等，对使用频率很高的档案，可按分类装订，防止资料丢失。 3、健康档案的调用：略,（二）健康教育服务规范,1、服务对象 辖区内居民。 2、服务内容 （1）健康教育内容（七大方面） 宣传普及中国公民健康素养66条 对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。 开展合理膳食、限盐等可干预的健康危险因素

11、基本知识健康教育。 开展高血压、糖尿病等重点疾病防治知识健康教育。 开展食品安全、环境卫生等公共卫生问题健康教育。 开展防灾减灾、家庭急救等健康教育。 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。,（二）健康教育服务规范,（2）服务形式及要求 提供健康教育资料 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料（处方、折页、手册、传单等多种形式） 每个机构每年播放音像资料不少于6种，（播放时间不少于4小时/天） 设置健康教育宣传栏 每个机构每2个月至少更换1次健康教育宣传栏内容（社区卫生服务中心、乡镇卫生院两块宣传栏，服务站、村卫生室一块宣传栏）。 开展公众健康咨询活动 社区卫生服务中心、乡镇卫生院每年至少开

12、展9次公众健康咨询活动 举办健康知识讲座 社区卫生服务中心乡镇卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座 社区卫生服务站、村卫生室至少每两个月举办1次健康知识讲座 开展个体化健康教育 机构的医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供,（二）健康教育服务规范,3、服务流程,（二）健康教育服务规范,4、服务要求 （1）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。 （2）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。 （3）制定健康教育年

13、度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。 （4）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。 （5）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、老协等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。 （6）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估 （7）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教

14、育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。,（二）健康教育服务规范,5、考核指标 （一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。 （二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。 （三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。 （四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。,健康教育服务规范的剖折 -制订健康教育年度工作计划,制订健康教育年度工作计划 1、撰写年度计划书 1.1制订依据。基本情况（人口数、构成、经济水平等）、居民主要健康问题及影响因素（患病前10位的疾病、死亡构成前10位的疾病、不良生活方式等） 1.2计划

15、开展的工作及重点工作。健康教育服务规范的5项内容（发放资料、宣传栏、咨询活动、健康讲座、个体化教育），具体包括服务的总次数、每次的主题、主要内容、目标人群、开展的时间、负责人等 1.3预期目标。参加的人数、覆盖率、知识知晓率等，也可是3年、5年远期目标。 1.4时间安排。以时间进度表的形式，将各项活动按照时间顺序排列出来。 1.5经费预算。列出开展每次健康教育服务的各项开支，最后汇总为年度总预算。 2、注意事项：内容不得少（七大方面）、覆盖全人群要有针对性、形式多种多样、时间安排具有灵活性（避开节假日、农忙、气候）、具有地方特色，群众喜闻乐见。,健康教育服务规范的剖折 -提供健康教育资料,提供

16、健康教育资料 包括印刷资料（折页、手册、处方、招贴画/海报、传单等不同形式）和音像资料两类 1、来源：一是自主编制；二是专业机构或相关机构设计模板，进行编制；三是委托专业机构设计制作。 2、发放和播放： 印刷资料发放途径：放置候诊区、诊室、咨询台自行选取；向家庭、单位、学校、村（居）委会、老协活动中心发放；也可结合下乡体检、咨询活动、知识讲座、个体化健康教育等途径发放。 音像制品播放途径：门诊候诊区、观察室、健教室等场所。 3、要求：中心（站）、卫生院（卫生室）每年不少于12种内容印刷资料、印刷总数不得少于所辖区居民，保证每户有一种印刷资料；中心（卫生院）每个机构每年播放音像资料不少于6种，每

17、天时间不得少于4小时。 4、考核方法：现场观察、查阅资料（照片、实物、发放和播放记录）、访谈居民。,健康教育服务规范的剖折 -设置健康教育宣传栏,设置健康教育宣传栏。 宣传栏是设立在基层医疗机构显眼处的相对固定的健康教育陈地。 1、制作宣传栏硬件设施。中心、卫生院不少于2个，村卫生室、服务站不少于1个，每个面积不少于2平方米，一般长2米、宽1米，宣传栏的中心距地面高度1.5-1.6米，方便居民阅读。 2、宣传栏的管理。一是专人负责，负责内容更换、资料存档、日常维护；二是定期更换内容，每2个月最少更换一次；三是资料存档，要求每期宣传内容都应照相存档，便于工作总结时自查和上级部门的工作检查。 3、

18、考核指标：一是设置情况：宣传栏的数量、大小、位置是否符合要求；二是更新情况：宣传栏的信息是否正确，是否有针对性，是否定期更换。 4、考核方法：现场观察、查阅资料（照片、实物）、访谈居民。,健康教育宣传栏照片范例,正面图,侧面图,健康教育服务规范的剖折 -开展公众健康咨询活动,开展公众健康咨询活动 结合各种健康主题日（如5.31无烟日、10.8高血压日），面向公众或目标人群开展义诊、健康咨询活动等健康教育活动形式。 1、确定活动主题及活动内容。活动口号、形式（义诊、咨询）、时间、地点、目标人群、专家人数、发放资料种类与数量。 2、准备活动资料。横幅、签到表、效果评价问卷、资料发放登记表、照相机、

19、投影仪、音响、扩音器等所需的物品和器材。 3、协调活动场地。 4、发布活动通知。活动前一周将通知发布出去，前一天再进行提示；多种途径发布，如张贴通知书、电话或信息、有线广播等；通知内容要明确时间、地点、主题、内容、专家、目标人群、联系电话、发放资料内容，如发小礼品也一同注明。 5、组织目标人群。通过特定的工作渠道、召集目标人群。 6、组织实施咨询活动。一是准备工作。提前做好活动场所的布置，组织目标人群签到等；二是活动现场咨询内容简要记录、发放资料登记等。 7、填写活动记录。逐项填写健康教育活动记录表，并收集、整理、归档，包括签到表、发放资料登记表、活动照片等。 8、要求。每年活动次数不少于9次

20、， 9、考核方法。一是查阅存档资料，要有健康教育活动记录表、签到表、发放健康教育资料登记表、活动照片等；二是访谈辖区居民。,开展公众健康咨询活动图片范例,健康教育服务规范的剖折 -举办健康知识讲座,举办健康知识讲座 健康知识讲座是指授课老师运用语言和辅助教学用具，系统地向社区居民传授健康知识和技能的过程。 1、确定讲座主题。具有针对性，针对青少年可开展口腔卫生、近视防治，针对老年人可开展高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。 2、编写教案。内容应科学、准确、实用；力求科普化、通俗化、易于目标人群接受。 3、确定授课老师。 4、落实场地、设备。场地要考虑多种因素，如容纳人数（不拥挤、不空旷）、交通便利

21、、需要的设备准备情况等。 5、发放通知（同前） 6、活动实施（略） 7、填写活动记录（同前） 8、考核指标和方法。指标：中心、卫生院每月至少举办一次；村卫生室、服务站每两月至少举办一次。方法：（同前）,举办健康知识讲座照片范例（合格）,正面 全景反映活动规模和内容,反方向图片进一步补充说明活动人数,举办健康知识讲座不合格照片范例,非全景图片，无法反映活动规模、内容，细节图片未见听众,健康教育服务规范的剖折 -开展人体化健康教育,开展个体化健康教育 个体化健康教育包括门诊健康教育和上门访视健康教育两种形式，服务对象包括门诊患者和不方便就诊患者、重点人群等，如老年人、重症护理病人、高危孕妇、新生儿

22、等。 1、评估。一是门诊健康教育；二是上门访视健康教育的个体化评估。 2、内容。一是针对疾病或健康问题的指导，包括疾病的预防和治疗知识、合理用药知识、自我保健技能、康复技能等；二是针对行为生活方式的指导，如饮食指导、戒烟限酒指导、运动指导等；三是针对心理问题的指导，如常见心理问题及调适方法指导等。 3、方法。一是解释（从医学或心理角度对患者及咨询都提供相关知识和技能，增加患者或咨询者战胜疾病的信心和能力）；二是指导与建议（根据个体情况，提出合理的忠告，并要向患者传授知识和技能）；三是健康教育处方（健康教育处方既包含患者疾病的防治知识和技能，也包含医务人员提出的建议） 4、注意事项。一是综合分折

23、访视对象的健康问题、健康情况和依从性，确定回访时间和频次；二是注意建立良好的医患关系；三是注意形成耐心、细致的工作作风；四是分步骤开展服务，尽量做到细化、量化；五是重视对服务对象的激励和反馈。,健康教育服务规范的剖折 -做好年度健康教育工作总结评价和资料的整理归档工作,正面（*医院*年度健康教育资料汇编）反面（资料内容及顺序） 资料目录年初工作计划专（兼）职人员基本信息印刷种类一览表和发放登记表（附印刷资料原件等） 音像制品种类（附播放种类名称、播放记录、播放时的照片等） 宣传栏更换情况登记表（附更换记录照片等） 咨询活动一览表（附签到表、照片、发放教育资料的原件等） 讲座一览表（附签到表、照

24、片、发放教育资料的原件、教案内容等） 年度工作总结等,示例,（三）老年人健康管理服务规范,1、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。 2、服务内容：每年1次健康管理。 生活方式和健康状况评估 体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 辅助检查 血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测（B超）。每年1次。 健康指导 告知居民健康体检结果并进行

25、健康指导。,（三）老年人健康管理服务规范,3、服务流程,（三）老年人健康管理服务规范,4、服务要求 （1）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （2）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （3）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （4）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,（三）老年人健康管理服务规范,5、考核指标及解释 （1）老年居民健康管理率接受健康

26、管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 （2）健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100。,健康体检的基本设备,一般设备：身高（身长）体重秤、腰围尺（可以计算体质指数）或软尺、视力表（成人、儿童）、血压计、听诊器、体温表、访视箱、档案柜等 特殊设备：心电图、超、血球分析仪、生化分折仪、尿液分析仪、血糖仪、新生儿听力筛查仪等,健康体检表,腰围：男厘米（尺）、 女厘米（尺）；大于或等于称之为腹型肥胖,正常值，称为超重，及以上称为肥胖,个人居民健康档案后位数字,年位，月位，日位，如,初诊或血压值超时应测双侧，双侧值不得雷同,此表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高

27、血压患者、型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。表中带号为选做项。,体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。,日饮酒量：应折合相当于白酒两。白酒两折合葡萄酒两、黄酒半斤、啤酒瓶、果酒两。,糖尿病患者必须进行此项检查,齿列：不论男女老少都正常？,矫正视力：手术后或戴眼镜所测的视力,三个动作：一是两手触枕后部；二是捡起起这支笔；三是从椅子上站起，行走几步，转身，坐下,请将辅助检查相 关数值填入相应 栏内，肝肾功能、 超检查结果若有 异常，请具体描述 异常结果，超写

28、 明检查的部位。,根据中医体质分类与判定标准进行测评，并将结果填写必须的栏中,是指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病，可多选,指最近年内的住院治疗情况，日期填写年月，年份必须写位,健康评价是指对这次健康体检的总体评价。如：辅助检查有异常请在健康评价栏中注明，如心电图示心率过缓或心律不齐等内容，下一步健康指导建议复查或必要时建议转诊；如超重、肥胖也要注明。,如此人吸烟、超量饮酒、不合理饮食、缺乏体育锻炼、超重或肥胖，应在相应栏中选择。如超重或肥胖，减体重目标内以每周公斤为宜,对长期服药的慢性病患者了解其最近年内的主要用药情况，应填写通用名,（四）高血压患者健康管理服务规范,1、服务

29、对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,（四）高血压患者健康管理服务规范,2、服务内容 一是筛查； 二是随访评估、分类干预； 三是健康体检。,2、服务内容,）高血压筛查流程图,、年龄岁；、血压高值；、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖；、高血压家族史；、长期过量饮酒（每日超两）；、长期膳食高盐,并做好登记,2、服务内容,）高血压随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访 （门诊、家庭）,在高血压随访表中转诊一栏中注明转诊原因，填写上级机构的全称，并做好记录,、,高血压防治指南（基层版）,高血压患者随访表,（二）服务内容,本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神

30、疾病患者等的年度健康检查。,打*为选做项,）、健康体检,（四）高血压患者健康管理服务规范,3、服务要求 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极

31、应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,（四）高血压患者健康管理服务规范,4、考核指标 （1）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（江西省：35岁以上占人口50.1%，患者率为34.1%计算） （2）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数1

32、00。 （3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,（五）糖尿病患者健康管理服务规范,1、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,（五）糖尿病患者健康管理服务规范,2、服务内容 （）型糖尿病筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访 。 （）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 。,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状+任意血浆葡萄

33、水平11.1mmol/L (200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT实验中,2h PG水平11.1mmol/L(200mg/dl） 注:需再测一次，予以证实诊断才能成立。,2、服务内容,糖尿病患者管理服务流程,每年要提供至少4次面对面的随访 （门诊、家庭）和4次免费空腹血糖检测,随机血糖,糖尿病患者随访记录表,足背动脉搏动触诊,足背动脉搏动触诊方法：用左手轻握患者的足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）摸到足背动脉搏动。可分为正常、减弱、可疑和消失。

34、 注意比较双侧是否对称，不要将手指的动脉博动误作为足背动脉的搏动。当足背动脉微弱或不易摸到时，应施以不同程度的压力如轻按皮肤、稍微用压力、压力较重些，反复多次触摸来确定足背动脉搏动的有无,（五）糖尿病患者健康管理服务规范,3、服务要求 （1）型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现型糖尿病患者。 （

35、4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展型糖尿病患者健康管理服务。 （5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,（五）糖尿病患者健康管理服务规范,4、考核指标 （1） 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 注：辖区型、糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期糖尿病患病率指标）。（江西省：35岁以上占人口50.1%，患者率为9.4%计算）

36、 （2）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 （ 3）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100。,三、检查方法和要求,、数量,、质量,、真实,贯 穿 始 终,查对：底册（档案登记记录）与报表 如无底册或记录，以村或街道为单位进行 核对，并以此作为校正比例,抽样：采用等间隔抽样方法抽取档案， 按照核查表内容来核实规范性,核实：通过电话或入户方式访谈居民来 核实真实性,如，样本机构2014年建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样间隔为10份。从第110份中随机抽取一个编码的样本，如5号，进行

37、核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如15号、25号，进行核查。,（一）居民健康档案管理服务检查方法和要求,（二）老年人、重性精神疾病检查方法和要求,（三）高血压、糖尿病患者检查方法和要求,四、存在的问题,（一）居民健康档案管理不到位。一是体检记录、随访记录与档案分离不易查找（按病种分类摆放）；二是各类表格分年度保存另处存放，未保持档案的完整性、连续性；三是档案未用“活”，更新率不高（就诊或接诊记录等）。 （二）居民健康档案内容不完整。如高血压、糖尿病、重性精神疾病患者未进行年度体检、随访记录频次不足，其他记录缺失、辅助检查原始单或复印件遗失等。 （三）居民健康档案书写欠规范准确。空项、漏项、错项较多。 （四）居民体检质量不高。重辅助检查轻一般体格检查现象较普遍，片面强调抽血化验（安排下午体检，而肝肾功能、超未空腹），轻一般体格检查（生活方式、脏器功能、查体轻描淡写）。 （五）失访率较高，真实性较低。电话空号、错号、无号较多见；身高、体重、听力、视力等与本人回答不一致；齿列不论男女老少大部份正常；被高血压、糖尿病现象时有发生。 （六）电子档案录入不及时。,请大家批评指正！,祝各位领导、同仁： 身体健康 万事如意 谢 谢！,