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1、控烟知识和 戒烟技巧培训,中山市博爱医院ICU 谭家余,一、关于世界卫生组织 烟草控制框架公约,控烟行动现状,2003年5月21日，第56届世界卫生大会192票通过烟草控制框架公约文本 2003年11月10日，中国签署烟草控制框架公约 2005年8月28日第十届全国人大常委会第十七次会议审议通过 2006年1月9日，公约在我国正式生效,公约建立的基础,减少吸烟所致的全球疾病和经济负担是当前公共卫生领域所面临的最大挑战之一； 制订有效的控烟政策是最有价值的公共卫生策略； 各国以及国际上强烈的控烟运动呼吁国际烟草控制框架公约出台。,公约的目标,为各国提供一个综合性烟草控制措施的框架，以便使烟草使用
2、率和接触烟草烟雾持续大幅下降，从而保护当代和后代免受烟草消费和接触烟草烟雾对健康、社会，环境和经济造成极具破坏性的影响。,框架公约的主要内容,第一部分（1-2条）序言、术语 第二部分（3-5条）目标、原则和一般义务 第三部分（6-14条）减少烟草需求的措施 第四部分（15-17条）减少烟草供应的措施 第五部分（18条）环境保护 第六部分（19条）与责任有关的问题 第七部分（20-22条）科学技术合作与信息通报 第八部分（23-26条）机构安排与财务资源 第九部分（27条）争端解决 第十部分（28-29条）公约的发展 第十一部分（30-38条）最后条款,主要措施,到2011年1月9日，我国应做到
3、： 在室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外公共场所完全禁止吸烟。,二、卫生部、中医药管理局、总后卫生部、武警后勤部 关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定,三、政府对无烟医院建设 的高度重视,五、 吸烟的危害,六、吸烟成瘾与戒烟药物,成瘾,习惯性的生理和心理上对某种物质或行为 的依赖,这种依赖行为并不受主观控制 Stedmans Medical Dictionary,药物成瘾,WHO专家委员会将药物成瘾定义为：“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态”,成瘾的标准,使用者的行为被某种神经活性物质所控制 尽管有害，但仍强迫性使用 该物质具有强化作用 耐受
4、性增加 根据戒断后的反应可评估生理依赖的程度 戒除后有很强的复发倾向,尼古丁依赖,属于“物质依赖障碍”之一 美国精神障碍诊断手册DSM-IV 国际疾病分类ICD-10(F17.2, 属精神神经疾病),尼古丁成瘾,尼古丁具有高度成瘾性 生理依赖性 心理依赖性,尼古丁成瘾既是一个心理问题, 也是一个生理问题,吸烟的渴求与冲动,焦虑抑郁,紧张,烦躁易怒,疲劳,口干咳嗽,食欲增加,睡眠障碍,头痛头晕,戒断症状,不能集中精力,腹泻便秘,尼古丁成瘾慢性病,长期 高复发 需要长期的管理和支持,香烟烟雾中的有害物质,尼古丁成瘾物质 一氧化碳 烟焦油 其他,尼古丁对生理和行为的作用,促进人体去甲肾上腺素和多巴胺
5、的释放 补充精力 集中注意力 促进手眼协调性 欣慰感 食欲下降 生理依赖，戒断症状 心理依赖，想吸烟的冲动,吸烟产生的短期作用,心率增加 血压上升 先兴奋然后减弱脑和中枢神经的功能 味、嗅觉和食欲迟钝或减弱 呼吸道纤毛的功能减弱或麻痹 使手指和足趾皮肤的温度减低 更易感冒和咳嗽 易过敏 引起手震颤 眼泪增多 运动耐力减低,戒断症状出现的机制,尼古丁能影响大脑多巴胺的水平，产生平静愉悦感 受体激活机制 尼古丁更易与脑内尼古丁乙酰胆碱受体的42亚基结合,成瘾,戒断症状,机体生理生化过程平衡被打乱 足量尼古丁基础上才能达到新平衡 一旦停止外源性尼古丁摄入，需自身调整，恢复，开始不适应,戒断症状,数小
6、时内发生 最严重：24-96小时内 10-14天后逐渐减轻 持续至4周后逐渐消失,戒烟方法循证等级,戒烟咨询（循证等级A）1.55 医生建议（循证等级A） 尼古丁替代物(循证等级A) 所有的NRT剂型均有效,能增加戒断率1.5-2.0倍 安非他酮(A级) 一年戒断成功率为安慰剂的2.16倍 电话咨询（循证等级B）,尼古丁替代疗法,短期以非吸烟的形式给戒烟者纯尼古丁，使戒烟者体内维持稳定缓慢释放的尼古丁，以减轻戒断症状和对吸烟的渴求。在此期间，让他们开始习惯不吸烟的生活，逐渐解除对烟草的心理和生理依赖。,尼古丁替代品,与直接吸烟形成的血液尼古丁峰值相比，只是使血液尼古丁含量有中等水平的升高 尼古
7、丁贴片通过皮肤将尼古丁输入吸烟者的血液中，,NRT效果,效果：vs pb./non 有效率 OR 1年 5-12% 1.71(1.6-1.82) 6月 7-17% 1.6-2.7 可使戒烟成功率提高2-3倍 疗效独立,NRT vs 尼古丁,吸收更缓慢 尼古丁含量更低 释放的尼古丁量较平稳 不含一氧化碳、氧化剂、致癌物、促癌物等有害物质,辅助戒烟药物,一线药物 尼古丁口胶糖（1984年，OTC） 尼古丁吸入剂（1998年，OTC） 尼古丁喷鼻剂（1996年） 尼古丁贴片 （1992年，OTC） 安非他酮缓释片（1997年） 二线药物 可乐定 去甲替林,Fagerstrom尼古丁依赖性评分表,评价
8、： 积分6分提示 中度以上依赖,尼古丁口香糖,吸烟欲望强烈时嚼糖 开始慢嚼，变软后在放到颊部吸收 使用前后30分钟，不要饮咖啡、橘子水等酸性饮料 24小时内不要超过30块,尼古丁口香糖,2种剂型：4mg, 2mg Fagerstrom评分7, 25支烟： 4mg 8-12片/天 1-2片/天,尼古丁口香糖,主要副作用：头晕、头痛；口腔刺激、咽痛；烧心、恶心异味、心悸 使用期间应接受医生的指导，孕妇、哺乳期妇女、近期心肌梗塞或CVA、严重心绞痛和心律失常者一般不建议使用 慎用:糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤,尼古丁贴片,使用期间不超过3个月 从高剂量开始 贴片应贴在腰上部无毛区，每天更换 贴完后应洗手
9、，避免刺激眼、鼻 应注意丢弃的贴片不要被儿童和宠物触到 慎用：严重冠心病、甲亢、1型糖尿病、高血压、活动性消化性溃疡患者 开始使用贴片会有轻度的刺激、痒、刺痛，如超过1小时，建议看医生 发生严重的皮肤刺激、怪梦、失眠、口干、关节痛、头痛、胃痛应看医生,NRT禁忌症,急性心肌梗塞初期 严重心律失常 严重恶化性心绞痛（不稳定型） 尼古丁过敏者,NRT使用注意事项,过量 表现： 苍白、冷汗、恶心、心动过速、焦虑不安 流涎、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、震颤、意识混乱、虚弱,盐酸安非他酮,作用于参与尼古丁成瘾的脑内神经通路 通过减低对尼古丁的渴求和戒断症状达到戒烟目的 1997年3月，欧盟和美国FDA先后批
10、准ZYPAN作为第一种非尼古丁的戒烟制剂上市 疗效：2.2倍 （安慰剂） 150mg 7周戒断率：39%（vs 19%） 1年戒断率: 23%（vs 12%） 我国研究：2周、4周和3个月的戒烟率分别为34.2% vs 21.6%，35.1% vs 29.6% 和25.0% vs 19.6%,安非他酮用于戒烟的理论依据,安非他酮是一线的抗抑郁药 全球第一个非尼古丁类似物的处方戒烟药 吸烟者戒烟时常伴有焦虑和抑郁的症状 尼古丁可导致神经系统的多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素的增加，撤除尼古丁时，以上二种递质减少，与焦虑和抑郁患者一致 被美国临床操作指南和英国健康教育专家指南推荐为戒烟第一线用药,
11、盐酸安非他酮,提高中脑边缘系统中多巴胺水平：成瘾 促进篮斑核中去甲肾上腺素生成：戒断 OR=1.97 (1.67-2.34) B级证据,盐酸安非他酮,用法： 1-3天，150mg qd 4-7天，150mg bid 8天后，150mg qd/bid 疗程: 7-12周 服药后第8天为目标戒烟日，开始戒烟 必须整片吞服 避免睡前服用 出现精神症状应减量或停药 能单胺氧化酶抑制剂合并使用，服用间隔至少14天,盐酸安非他酮,禁忌症： 过敏 癫痫 中枢神经系统肿瘤 贪食症或厌食症患者 突然戒酒或停用苯二氮卓类药者 食欲过盛、神经性厌食症 近期心肌梗死史、不稳定心绞痛患者、肝脏损害者、肾功能障碍患者慎用
12、,尼古丁受体拮抗剂Varenicline（Chantix）,为-4-2尼古丁受体的部分拮抗剂，直接作用于脑中尼古丁作用的部位 伐尼克兰能有效阻断尼古丁对42受体及中脑边缘多巴胺系统的部分激动作用，这两者正是吸烟强化-奖赏作用的潜在神经元机制。 激动剂作用弱于尼古丁对该受体作用，当与尼古丁同时存在时则对其受体具有拮抗作用。 通过两种途径发挥戒烟作用: 提供某些尼古丁作用以减轻戒断症状； 能阻断香烟中尼古丁的作用,使用方法,剂型：0.5mg/片，1.0mg/片 用法与用量： 在戒烟日之前1-2周开始服用 整片吞服，不受进餐影响 第13日：0.5mg，每日1次（白色片）； 第47日：0.5mg，每日
13、2次（白色片）； 第8日-治疗结束：1mg，每日2次（淡蓝色片） 对无法耐受本品不良反应的患者，可将剂量降至每日2次，每次0.5mg 一般疗程：12周 对于经12周治疗戒烟成功的患者，可考虑续加一个12周疗程，仍为每日2次，每次1mg,注意事项,副作用： 食欲增加、异梦、失眠、头痛、恶心 停止应用时，有少于3%患者易怒、吸烟渴求、抑郁和/或失眠等症状的增加 可能引起头晕及嗜睡，因此可能影响驾驶及操作机器的能力 禁忌症：过敏者,注意事项,可能需要调整应用剂量的药物（氨茶碱、华法林、胰岛素） 有精神病史患者慎用 癫痫患者？,Varenicline戒烟效果,6周戒烟成功率：49.8% 有2项研究显示
14、, 约为安非他酮组的2倍 戒烟效果持续1年时仍存在 用药24周，1年的持续戒烟率70.6%,去甲替林,三环类抗抑郁药 具有抗胆碱作用和拟肾上腺素能作用 提高情绪、减轻焦虑、改善睡眠 OR=2.8 (1.81-4.32) B级证据 一般戒烟前10-28天使用，25mg/日，之后增加剂量到75mg-100mg/日，使用12周 副作用：口干、镇静、头昏等 心血管疾病、甲亢、癫痫患者慎用,可乐定,2-肾上腺素能受体激动剂 可减少戒断期间大脑兰斑部位去甲肾上腺素能神经元的放电，进而减轻交感神经系统功能亢进的戒断症状，尤其对减轻焦虑、激惹等症状的作用明显 OR=1.89 副作用：口干、嗜睡、头晕、镇静,使
15、用方法,剂量为0.1mg0.3mg，每天两次 使用310周,五、5A 5R-戒烟方法,背景,美国指南：2000年版，2008年更新 戒烟咨询采用5A，5R方法 其他国家指南多以此为依据 新西兰指南：2007年8月版推荐“ABC”方案 ASK Brief advice Cessation support,需要评估尼古丁的成瘾性，决定是否采用尼古丁替代 疗法 或其他药物治疗（注意使用的剂量，时间和禁忌症） 根据不同需要的吸烟者提供不同类型和强度的咨询和心理 指导 烟草依赖咨询的强度和其效果之间存在明显的剂量关系 通过个人、群体或电话咨询等都是有效的，且随治疗强度 而增加(如，接触时间等)。,对愿意
16、戒烟的吸烟者-5A技巧,戒烟咨询技巧(5A),Ask 询问 Advise 建议 Assess 评估 Assist 帮助 Arrange follow-up 安排随访,Ask-询问,一般情况 就诊动机 吸烟情况 对吸烟危害和戒烟益处的认识 戒烟情况 对戒烟的渴望程度以及对成功戒烟的信心,Advise-建议,以清楚明确、坚定的态度敦促吸烟者戒烟 针对不同类型的吸烟者进行,Assess-评估,吸烟者处于戒烟的哪一个阶段 吸烟者对尼古丁的依赖程度 吸烟者对成功戒烟的信心,Assist-帮助,让吸烟者知晓吸烟的危害 提供吸烟危害的基本信息 纠正偏见,走出误区（一）,烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 “低
17、焦油低尼古丁” 香烟技术的关键-通气孔,走出误区（二）,吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 有些人特别是有些女性认为吸烟能减肥，戒烟 会增加体重，所以为保持苗条的身段，就去吸烟 我吸烟多年也没有健康问题 SARS期间有一种说法，吸烟的人不得SARS ,Arrange follow-up-安排随访,咨询的强度与产生的效果之间有明显的剂量-反应关系 长期，至少六个月 近期的随访应频繁，第一周、第二周、第一个月 总共次数不少于六次 形式：面谈、电话,告知吸烟者吸烟的危害，吸烟对其本人身体健康，对家人和 孩子的影响以及选用低尼古丁低烟焦油的香烟或其他制品 的烟草并不能减少危害性。 告知吸烟者戒烟的益处
18、。医生应该让病人了解戒烟的切身益 处以及任何时候戒烟都不晚的观念。 在与吸烟者每一次的接触中，不断反复加强戒烟动机干预， 使开始不想戒烟或未确定的吸烟者能逐步改变其态度和想 法，促使他们转变为想戒烟或考虑戒烟。 避免争论,对“不愿意戒烟的吸烟者” 加强其戒烟的意愿和动机-5R技巧,戒烟咨询技巧(5R),Relevance 相关 Risk 危险 Rewards 奖赏 Roadblocks 障碍 Repetition 重复,Relevance -相关,使吸烟者明白为何他戒烟与自己及 身边周围的人密切相关 结合吸烟者来诊动机、与其所关注的问题、疾病情况、家庭（是否有孩子）、年龄、性别或以往戒烟经历有
19、所关联,Risk-危险,引导吸烟者分析吸烟的害处 包括急慢性疾病（呼吸困难、慢性咳嗽 高血压、心肌梗塞、不孕症等） 强调烟草吞噬生命 剥去伪装，揭露真相，任何烟草都致命 强调二手烟的危害,这位家长，您吸烟危害的是谁？,被动吸烟,吸烟所散发的烟雾，可分为主流烟（即吸烟者吸入口内的烟），和支流烟（即烟草点燃外冒的烟）。 支流烟比通过主流烟所含的烟草燃烧成分更多。 CO，支流烟是主流烟的5倍；焦油和烟碱是3倍；苯并（a）芘是4倍；氨是46倍；亚硝胺是50倍。其它许多有害物质包括有致癌作用的硝酸氨等在支流烟中浓度也比从主流烟中吸入的多。,二手烟雾包含很多能够迅速刺激和伤害呼吸道内膜的化合物 导致健康人
20、上呼吸道损伤，使哮喘患者发作更频繁， 病情更严重 增加血液粘稠度，伤害血管内膜，引起冠状动脉供血 不足，增加心脏病发作的危险,短暂接触二手烟雾的后果,被动吸烟增加成人肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病 发生的危险性，增加哮喘的发病风险，损害肺功能,被动吸烟对成人健康的危害,-1986年美国卫生总监报告 -1986年和1999年美国国立卫生研究院报告 -1992年美国环保署报告 -1997年美国加州环保署报告,被动吸烟对儿童健康的危害,婴幼儿更易受二手烟毒物侵害，因为他们正在长身体的时期 更有可能患婴儿猝死综合征而夭折 肺功能差得多，产生健康问题风险更大 引起婴幼儿支气管炎和肺炎，增加患中耳炎的风
21、险 使患有哮喘的孩子发病更频繁，病情更严重,-2006年美国卫生总监报告,Rewards-奖赏,让吸烟者了解戒烟会带来的切身益处 自己和家人健康、体能得到改善 延缓衰老 没有烟味 成为子女的榜样 节省金钱等,早戒比晚戒好，戒比不戒好,60、50、40或30岁时戒烟分别可赢得约3、6、9或10年的期望寿命,Doll R, Peto R,et al. BMJ 2004,Roadblocks-障碍,引导认知戒烟可能面对的种种障碍 生理依赖-戒断症状 心理依赖 戒后容易复吸 体重增加 缺乏支持等,Repetition-重复,把握每次接触机会，反复加强动机干预 鼓励积极尝试 让吸烟者知道，大多数吸烟者都
22、曾重复尝试， 才能成功戒掉烟瘾,简要流程图,询问 了解患者是否吸烟 建议 强化吸烟者的戒烟意识 ,评估 明确吸烟者戒烟的意愿 对愿意戒烟的吸烟者 对不愿意戒烟的吸烟者 ,帮助 帮助吸烟者戒烟 增强戒烟动机-5R 心理治疗 + 鼓励使用戒烟药物 树立正确的观念、审查戒烟理由、确定戒烟日期、回顾戒烟经历 随访 防止复吸,六、医生在控烟中的作用,英国医生与居民吸烟率变化,发达国家医生吸烟率持续下降,澳大利亚案例,无烟医院的政策 针对医务人员的戒烟项目 医务人员培训 社区医生戒烟指南 覆盖全国的戒烟热线,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,医生对吸烟危害知识缺乏,不同可别医生知道吸
23、烟和疾病比例 （%）,是否使用过尼古丁疗法,中国医生戒烟能力缺乏培训,为什么医生在控烟工作中有如此重要的作用?,医生与控烟,戒烟是最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟的成本效益很高,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本:,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,医生在控烟中的作用,榜样的作用 自己不吸烟 1名医生吸烟，相当于为烟草商做15万美元烟草广告！ 帮助吸烟病人戒烟 积极参与政策的制定,医生一份耕耘 一份收获,与对照组相比 3分钟以下咨询帮助，成效增加30： 310 分的咨询， 增加60： 10 分以上的帮助咨询，增加 130， 4次以上的咨询，成功率也会加倍。 70%以上的病人戒烟是因为医生劝导 ！,中国医生的力量,190 万临床医生 每人每天帮助10人病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果,珍爱生命 远离烟草,谢谢聆听！,