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1、提高风险意识 防范医疗纠纷,三明市中西医结合医院医务部 田荣茂,什么是医学？,研究与维护人类健康、疾病诊疗、预防的科学。是自然科学、社会科学和人文科学的综合科学。,什么是医生？,特鲁多医生的墓志铭: “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” 有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰,希波克拉底,医家有三宝： 语言、药物、手术刀！,什么是医生？,1914年12月6日-2008年6月14日,术不近仙者，不可为医。德不近佛者，不可为医！,是人就会犯错误,不能疲劳战术。 24小时不休息，人的反应力下降了30% 48小时不休息，人的反应
2、力下降了70% 72小时不休息，相当于醉酒状态。,怎么防止人犯错误？,不要文人相轻,只有放对地方的宝贝，没有放对地方的垃圾！ 只有放对岗位的天才，没有放对岗位的傻瓜！,怎么防止医生犯错误？,认识到医院安全的重要性！ 医疗风险管理的重要性！ 怎么发现风险！？ 怎么规避风险！？ ,医院安全与风险管理的现状,医院是高风险行业 医疗是高风险技术 医生是高风险职业,医院安全与风险管理的现状,医学是一门尚未完全揭示的科学，更是一门经验学科。 注定了人类迄今为止对各种疾病的认识还不够深入或知之甚少，从而可在诊疗活动中存在相当程度的医疗不良事件和风险。,敬佑生命!救死扶伤！ 厚德仁爱！精益求精！ 强烈的安全与
3、风险意识 如临深渊，如履薄冰的态度去行医。 医病、医身、医心！,风险无处不在：,医院安全与风险的概念和分类,医院安全：是指通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低至并保持在可接受的水平或以下状态。,医院安全与风险的概念和分类,风险：是指在某一特定环境下和长特定时间段内，发生某种损害的可能性，也就是对人类生命、健康、财产或者环境安全产生的不利后果的可能性。 医院风险：是指在特定的时空范围内，医院管理者和员工，以及医患双方所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离或偏差。,医院安全与风险的概念和分类,阿瑟.威廉姆斯 “如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果
4、有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。”,医院安全与风险的概念和分类,医院风险的特征： 一、风险的不确定性。 二、风险存在的客观性和普遍性。 三、风险因素的多样性和多层次性。 四、一个具体的风险具有偶然性，而大量风险的发生具有必然性。 五、风险的发展性。,医疗风险无处不在,疑难重症诊断治疗的复杂性、病人个体的差异性和治疗结果的不确定性共同组成了无处不在的诊疗风险； 服务流程、服务态度和服务水平上的任何不足将导致服务风险。 新技术和新疗法的临床应用可能会造成技术风险,医院安全管理的基本原则,一、明确安全管理的目的： 有效控制人的不安全行为和物的不安全状态，消除或避免差错、缺陷乃至事故，
5、达到保护医患双方的安全与健康的目的。,医院安全管理的基本原则,二、管安全同时管经营。 三、坚持预防为主的方针： “安全第一，预防为主” 四、坚持全面的动态管理。 五、安全管理重在控制,医院安全管理的基本原则,六、在管理中发展提高。,美国杜邦公司安全管理十大基本原则,1、所有安全事故都可以预防； 2、各级管理层对各自的安全直接负责； 3、所有危险隐患都可以控制； 4、安全是被雇佣的条件之一； 5、员工必须接受严格的安全培训； 6、各级主管必须进行安全审核； 7、发现不安全因素必须立即纠正； 8、工作外的安全和工作中的安全同样重要； 9、良好的安全等于良好的业绩； 10、安全工作以人为本,医院风险
6、管理的基本内容和程序,1、风险识别 将不确定性转变为明确的风险陈述。 2、风险分析 3、风险计划 4、风险跟踪 5、风险应对：规避风险、预防风险 自留风险、转移风险,医院风险管理中的基本要求,1、加强风险教育，不断强化风险意识。 2、建立现代医院风险管理组织结构体系。 3、加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权。 4、健全内部控制和审核体系。 5、风险管理效果评价。,医疗风险管理的重要性,医疗纠纷形成的原因,医患纠纷 是指由于多种原因引发在医院各个科室、部门的患者或家属与院方之间发生的矛盾与争议。,总体医疗资源匮乏 资源分布不均 医生待遇差 医保覆盖率较高，但报销比例不高。,2013年的统
7、计显示，医生的收入普遍偏低。2013年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.22倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。 成为医生，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任风险都很大 医生的付出和收获严重不等。所以导致了本该作为福利单位的医院反而想方设法从患者下手而增加效益。高尚的医疗服务一下变成了交易。,医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。,把医疗 推向市场，把医护人员等 同于酒店的服务员，这是最大的 错误！,医生： 超负荷工作：90%医生身体处于亚健康状态。,医疗纠纷使医生无法安心专注工作。破坏了良好的工作环境！。,医患之间互不信任无法使治疗很好进行，患者很
8、好的配合。,患者：,形成医患纠纷的原因主要有以下几个方面： 1 患方原因 2 医方原因 3 其它原因,患方原因 1)患者期望值过高 2）患者维权意识增强 3）少数患者或家属谋求不正当利益,医方原因 （1）服务态度差 （2）医疗服务存在缺陷 （3）医患沟通不够 （4）科室内部、科室之间的不团结，不协调，相互抵毁 （5）缺乏自我保护意识，法律意识淡薄,其它原因 某些媒体宣传的不良导向 缺乏解决纠纷的正当途径,就医体验,医疗纠纷,就医成本,医疗结果,医疗纠纷产生的几大因素,患者对医疗效果期望值增加,患者的风险因素,误诊的风险因素 误诊现象在临床上是常见的，据资料分析，误诊率在30%左右。,理论水平
9、临床经验 临床思维 工作责任心,医院感染的风险因素,合理使用抗菌素,规范操作,疑似病人立即隔离,案例： (风险点-操作） 2005年12月11日，10名白内障患者在安徽省宿州市立医院接受白内障超声乳化手术。 术后，10名患者均出现患眼感染。由于感染特别严重，造成其中9名患者单侧眼球被摘除，1名患者患眼玻璃体被切除。,围手术期的风险因素,手术适应症及并发症,手术核对,知情同意,术式的改变,案例： (风险点术前核对） 5岁不到的一小男孩到中南大学湘雅二医院做右跟腱挛缩手术，医生却在他的左脚上动了刀子。原因是术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。 明明原本要
10、手术延长的右脚还是一副病态，而健康的左脚却因为做了延长术被拉长，反而加重了畸形。,案例： (风险点术前核对） 2009年11月17日，湖北省通城县中医院在对患者赵荣彬施行右股骨全麻性骨折开放复位钢板固定手术治疗中，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在健侧左腿相应部位做了手术，造成严重的医疗责任事故。,其他常的风险因素,药物的因素：药物过敏、药物过期、药物质量等,设备的因素：设备故障、抢救设备不到位,供求关系不平衡：医疗需求增加、医护人员缺乏、政府投入不足,组织管理因素：制度不健全、落实不到位、流程不畅、急于扩张,我院近几年发生的纠纷析解,案例一（违反首诊医生
11、负责制） 患儿郑XX，2011.1.13.20:30左右，在家食用“果冻”时误吸入气管，家属发现后从家中开车送到市中西医结合医院。约20:43到五官科，五官科值班医生发现患儿呼吸心跳全无，口唇、颜面青紫，当即告知家属病情，患儿已无生命迹象；同时还进行全力抢救，但患儿仍不治身亡,。（根据有关医学文献记载，患儿被果冻堵住气管超过6分钟，死亡率100%），患儿死亡后，患儿家属聚集20余人开始闹事。约22：00，其家属开始在我院打、砸、闹，共打伤我院医务人员三名，及前来协调的医患纠纷调解办公室人员一名、打伤干警一名，砸毁我院五官科病房医生办公室及护理站任何可砸的东西，价值八万多元，1月14日09点左右
12、，患儿爷爷郑XX叫来1辆大货车和1辆皮卡车停在医院门口，阻塞“120”通道；,1月14日中午12:00，家属又在医院大门口挂横幅、摆花圈，造成恶劣影响，有关部门多方劝说无效。后来在有关市、区各级领导的关心指导下，在市公安局、市卫生局、市医疗纠纷调解委员会、三元区公安局等市、区两级有关领导现场指挥下，,为顾全大局，院方服从上级决定，给予相应补尝，患方现场收到补偿款后,患方才将横幅、花圈撤除，尸体由殡仪馆专车接走火葬。医院才得于恢复正常工作秩序。,案例二 （对病情预计不足1违反医患沟通制度1）,患者白XX于2011年5月19日因妊娠到我院就诊，婴儿出生后出现宫内缺氧、窒息，经抢救无效死亡，患方对此
13、存有异议，由此产生医疗纠纷,案例三（违反医患沟通制度2、用药不合理）,患者耿XX因“胸痛伴咳嗽、咳痰2个月”为主诉到我院就诊，入院后因患者舌质暗红，苔薄白、脉涩，考虑气滞血瘀，予以红花黄色素活血治疗，首程有辨证使用中成药的使用内容，用药后患者出现便中带血等症状，未进行任何辨证及采取措施，也未与患者进行沟通，更有甚者由于某些医务人员的不冷静，导致患者不满，由此产生医疗纠纷。,案例四（违反疑难病历讨论制度、对病情预计不足2）,呼吸内科患者洪XX，于2011年7月27日以“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年”为主诉，在呼吸内科治疗。患者于7月29日在行脑、肺CT的检查过程中，患者突然出现全身紫绀，呼吸停止
14、，立即送急诊科抢救。虽经积极抢救，但患者仍因病情严重，抢救无效死亡。患者家属对我院的治疗过程存有疑义，于7月29日纠集其家属，要求我院对患者治疗过程存在的问题给予解释。,案例五（违反病历书写基本规范与管理制度、私收费）,患者李XX于2011年1月14日因左下肢痛来我院疼痛科就诊，我院疼痛科医生给予骶管阻滞用药，医生私自收取患者100元钱，没有挂号，且在病历上未写明用具体的药物。第二天患者出现大小便失禁，打电话给医生，医生叫患者回家休息，1月16日患者大小便失禁症状无好转，再次来我院就诊，请骨科会诊后，考虑马尾神经受压所致，建议马上手术治疗，患者及家属不愿意在我院手术，后患者转三明市第一医院骨科
15、继续治疗，一周后手术，术后，会阴部仍感觉异常，性功能障碍。,患者及家属认为：患者在我院注射药物后第二天出现大小便失禁，应该是我院医生为其注射药物所致，且我院医生私自收费，无法打出药品清单，而病历上也未写明用的具体药物，患者及家属无法理解。事情发生后，我院先后多次组织人员到患者家中及患者村委会中调解。,2011年3月17日把患者接到我院进行治疗，直至2011年8月25日纠纷终结时患者才出院。2011年8月8日到2011年8月24日，患者多次纠集其家属十余人到二十余人不等到我院吵闹，要求“解决”此事，我院领导多次耐心劝说、多方努力，引导患者及其家属走法律途径解决医疗纠纷均不成功，后在三明市医患纠纷
16、调解委员会的努力下，我院与患方终于达成一致意见。,案例五（跨专业收治病人）,外区患者孙XX，于2011年7月13日因“甲状腺瘤”在我院外区住院治疗，在手术过程中，医生因操作失误，导致患者脖颈处出现两处手术疤痕，患者及其家属对此存有疑义，后在三明市医患纠纷调解委员会的调解下，医患双方最终达成一致意见，妥善解决。,案例六（违反医患沟通制度3）,普外科患者罗XX，于2011年9月20日因“右侧副乳、双侧腋臭”在我院普外科住院治疗，我院医师在手术时未完全切除右侧副乳，术后，患者及其家属对此存有疑义，医师解释不积极、不妥当，导致事态持续恶化。后在我院的医患纠纷调解办公室的调解下，医患双方最终达成一致意见
17、，妥善解决。,案例七（病情预计不足3，应该查的检查没查1）,儿科门诊患儿袁XX，于2011年10月24日因“腹胀、呕吐”在我院儿科门诊就诊，医师为患儿检查后，未做任何相关辅助检查，予诊断为“厌食症”，给予三天口服药，第二天由于患儿病情加重到第一医院就诊，经检查诊断为肠套叠，后治疗无效死亡，患儿家属认为我院存在误诊，导致病情延误致患儿死亡的责任，后经三明市医患纠纷调解委员会的调解下，医患双方最终达成一致意见，妥善解决。,案例八（病情预计不足4，应该查的检查没查2）,102011.12.15急诊科患者李因“饮酒后摔伤致面部流血2小时”于2011年12月14日22：35由我院120接入院，当时患者呈
18、酒醉状态，频繁呕吐；23：00，患者呕吐好转，予以清创缝合。,23：30，患者清创缝合结束，将患者抬入观察床，此时医生有准备给患者检查脑CT，但由于患者烦燥不安，无法配合，故未行脑CT检查。,约2011年12月15日00：15患者进入“熟睡”状态，此后医生有去房间看患者，但均未观察瞳孔等，亦未再建议行脑CT检查。上、下夜护士于2011年12月15日1：30床头交接班时，患者也处于“熟睡”状态，未行任何的体检。,约2011年12月15日3：00、3：40护士接瓶时，也只发现患者呈“熟睡”状态，2011年12月15日5：20输液结束，叫实习生去拨瓶，未行任何相关体检或叫醒患者。,2011年12月1
19、5日6：20家属发现患者小便失禁，报告护士，护士报告医生，急送至CT室行脑CT检查，发现患者“1、硬膜处血肿，2、蛛网膜下腔出血”，急送入神经外科住院治疗，后抢救无效死亡，由此引发医疗纠纷。,案例九（违反医患沟通制度4、应该做的检查没查4）,患者以“右第四掌骨骨折”于09年3月在骨伤科治疗，2009.3.18进行“右第四掌骨骨折切开复位内固定手术”。 2010年1月复查时发现右第四掌骨内固定物断裂、骨错位，患者对此存有疑义，产生纠纷。,案例十（违反医患沟通制度5）,患者以“颈椎病”于2010年4月在我院康复科住院，在静滴“骨胍提取物”时出现过敏性休克，经抢救，患者恢复，但形成医疗纠纷。患者认为
20、“颈椎病”是不是一定要挂“骨胍提取物”，而且在使用前未和患者进行任何沟通，特别是有关药物不良反应方面，医务人员只字未提。,案例十一（工作不认真，失误！1）,门诊药房医生误将“阿奇霉素0.5/支”发成”0.25/支”，患者发现后，我院医生予以退换药，但患者不满，形成纠纷。,案例十二（住院病人离院）,患者以“蛛网膜下腔出血、左额叶占位性质待查、头皮挫裂伤”于2010年5月入住我院神经外科。5月22日18时患者由其家属陪伴自行离开病房到外科二区散步，于18：15突然晕倒，外科二区值班医生发现后立即给予抢救，但最终抢救无效死亡。后经三元区医疗纠纷调解委员会调解，认为该患者医疗过程中存在缺陷有：1.医嘱
21、中没有下病重通知和卧床休息；2.有晕厥史入院后未急查心电图。,案例十三（违反三级医师查房制度1医患沟通制度6）,患者以“异位妊娠”于2010年3月住妇产科，入院后予以保守治疗。3月14日，患者异位妊娠破裂，急诊手术行“左输卵管切除术”，3月19日查房患者诉：昨日静脉留置针出现堵塞，拔出后开始于左前臂肿痛出现红、肿、痛，后左上肢肿痛加重，急查彩超示：血栓形成。后患者就术后三天无医生查房及血栓形成的问题存有疑义，由此形成纠纷。,案例十四,患者于2010年6月 23日在我院骨伤科住院治疗，于2010年6月 29日患者发生输液反应，由此产生医疗纠纷。,安全十五（工作不认真，失误2）,患者以“反复头晕、
22、胸闷”于 2010.1.7在我院心内科住院，后因“右输尿管下段结石伴右肾重度积水”转入泌尿外科治疗。患者对第一次手术时未及时更换尿袋导致其感染，多住院九天存有疑义， 由此产生纠纷。,安全十六（对病情预计不足5）,患者以“反复便血30年、加重一月余”为主诉，经诊断“上消化道出血、胃肠道肿瘤伴出血？”于2010年5月17日入住普外科。因病情复杂于5月26日请福建医科大学附属第一医院专家行“直肠肿瘤切除术”，5月29日因发现“吻合口瘘”再次行“人工造瘘术”，术后患者逐渐恢复。7月7日患者出现意识障碍，请相关专家会诊考虑“脑梗塞”可能，7月11日早晨患者症状突然恶化，经抢救无效于7月11日死亡。由此产
23、生纠纷。,案例十七（对病情预计不足6、观察不仔细）,患者因诊断“胃癌？”于2010年6月8日入住我院外科二区。6月12日行“胃癌根治术”，6月18日因腹腔内出血再次手术治疗，术中发现腹腔内一小动脉破裂出血，经结扎后出血停止。6月30日患者突然出现呕血、排血便，考虑“上消化道出血”，“吻合口应激性溃疡”的可能性大，经抢救无效于6月30日死亡。,案例十八（对病情预计不足7、观察不仔细）,患儿以“发热1天”为主诉于2010.9.19入住我院儿科。入院诊断：1、新生儿感染，2、高胆红素血症。入院后予以“抗感染、蓝光照射”等治疗，患儿凌晨四时许，患儿哭闹不止，医生将原定于上午打的鲁米那提前进行注射（患儿
24、入院后已注射鲁米那2次），2010.9.21 6：00患儿突然出现脸色发绀，心率下降，血氧饱和度下降，立即予以肾上腺素肌注、气管插管、加压呼吸等抢救措施，于2010.9.21 6：40转三明市第一医院，约于2010.9.21 7：10患儿死亡。,安全十九（对病情预计不足8、违反三级医师查房制度2）,患者以“声音嘶哑”于2010年月来我院耳鼻喉科就诊，医生欲给患者施行手术，但在将患者推入手术室给予麻醉后，医生因其喉部水肿无法进行手术，患者对医生既然不能手术为什么要上麻醉并在手术室里待了个多小时存有疑义，要求院方给予解释及一定的赔偿，医生向患者解释是由于患者由于喉部脂肪堆积，导致术前无法充分暴露声
25、门，无法明确其水肿情况， 无法手术，但患者不理解，由此形成医疗纠纷。,案例二十（对病情预计不足9、违反医患沟通制度7）,患者以“甲状腺功能减低、冠心病等”于2010年11月10日收住我院心内科，期间给予完善相关检查和对症治疗，于2010年11月19日突然变症经抢救无效后死亡。死亡诊断：“冠心病、急性下壁、右室心肌梗塞 Killip 分级级等”,患者家属对以下问题存有疑义：1、患者住院10天，医生并未详细告知患者家属其病情的严重性，并且通知患者家属不及时，导致患者死亡时儿子等至亲无法及时到场；2、在患者出现心脏不舒服的情况下，心内科的医生和护士仍然要求其抽血化验，由此形成医疗纠纷。,案例二十一（
26、对病情预计不足10、违反医患沟通制度8）,患者于因车祸于2010.8.13在我院骨科急诊入院，入院诊断“左股骨干骨折、创伤性失血性休克”入院后经初步治疗病情稳定后转入病房，入院时已告知其不能随意搬动，但患者家属执意要搬动患者去上厕所，于8.13 3点多患者突然变症，经抢救无效死亡，患者家属对我院的治疗过程存有疑义 。由此形成医疗纠纷。,案例二十二（对病情预计不足11、违反医患沟通制度9）,普外科患者张*，于2011年8月28日以“急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎”在我院普外科住院治疗，医师予以手术切除阑尾，术后腹膜炎病情未改善，并逐渐加重，治疗期间医师与患儿家属沟通欠佳，患儿转其他医院后，再次手术并切
27、除部分小肠，患儿家属事后对我院治疗不满并产生纠纷。,案例二十三（对病情预计不足12、违反医患沟通制度8）,产妇林，G2P1,37+6W，于2011年1月12日04:20入院，10:05在我院妇产科顺产一女婴，Apgar评分9分，但口唇轻度紫绀，接生护士报告医师，予以吸氧2小时。给氧后新生儿仍口唇青紫，无改善，12:20请儿科医师会诊，12:30儿科医生到妇产科会诊，新生儿鼻唇沟青紫，建议转市第一医院NICU治疗，12:45由“120”车及妇产科护士护送新生儿转诊市第一医院，到第一院后患儿口唇黑紫，呼吸微弱，心跳几乎停止，诊断为“肺出血”，经抢救无效死亡，由此引发医疗纠纷。,案例二十四（工作不认
28、真，失误3）,患者2012年3月6日来我院口腔科，要求拔右上颌7（龋齿）。患者称其右上颌8反复肿胀不适，遂在右上颌后神经阻滞麻醉下行颊向移位右上颌8拔除术，及右上颌6颊侧残根拔除。因右下颌6腭侧残根位于粘膜下，叮嘱择期拔除。患者欲拔除右上颌7（龋齿），而医师沟通不到位的情况下为其拔除右上颌8颊（智齿），由此产生医疗纠纷。,案例二十五,谢XX于2012年2月14日到肛肠科看望妹妹时不慎摔倒，自觉头晕，腰背酸痛，胸闷。由此产生医疗纠纷。,案例二十六,患者石XX因交通事故受伤来我院就医，其所属汽车公司职工黄XX伪造石XX身份证、委托书以石XX名义来我院复印住院期间病例和相关发票，骗取保险公司给予石X
29、X的相应补偿，由此产生纠纷。,案例二十七（对病情预计不足13、违反医患沟通制度9、熟人。）,患者于2012年3月3日因拒食收住消化内科，4月4日凌晨患者突然变症，经抢救无效死亡。家属认为医生未将病情详细告知患者，导致患者未能临终前回家，由此产生纠纷。,案例二十八（对病情预计不足14、违反医患沟通制度10,患者包XX5月15日来我院B超室做检查，怀孕45天，检查结果显示没有胚芽、心跳。到门诊咨询医师，医师告诉其胎质量不好，可能要做人流准备，后让患者住院治疗，主治医师在收治入院当天让包黄艳做基础常规检查并告诉存在胚胎不发育的可能。患者入院后一天，于5月18日自行要求出院。此后患者去其他医院检查，说
30、胎儿有心跳、正常。遂投诉至医务科。,案例二十九（对病情预计不足15、违反医患沟通制度10,患者2011年6月因“急性阑尾炎”来我院住院治疗，术后缝合凸起，时感疼痛，后经诊断为“切口疝”并发症。要求予以治疗。后医院安排其在外二区进行治疗，治疗过程中患者有呼吸系统疾病，先转入呼吸内科治疗后，在回外二区行“切口疝”手术。患者对治疗经过和用药产生疑义。,案例三十（工作不认真，失误4）,患者李XX于2012年6月23日7月17日在我院神经内科住院，因脑梗塞需康复治疗，请康复科医师行针灸理疗，患者在17日发现一针灸用针还在身上，隔天家属又发现还有一枚医用针。遂引发纠纷。,案例三十一违反医患沟通制度11,患
31、者因“急性阑尾炎”来我院，主治医师要求手术治疗。麻醉师与患者家属签订麻醉协议书上为“半麻”，后推入手术室，麻醉师又重新和患者签订麻醉协议书为“全麻”。并予以患者全麻术。后患者和家属不解，既然前面已签订“半麻”，为何在进手术室后要变成“全麻”？患者对治疗经过和用药产生疑义。,案例三十二（对病情预计不足16、违反医患沟通制度12,患者因肚子痛来我院治疗，挂专家门诊。由门诊一主任医师接诊。诊断后收治入院。该患者为癌症晚期，此前在复旦大学附属医院进行治疗。住院两个多月都没做肠镜，家属说不能做肠镜。主治医师认为如果不做肠镜就没有病理报告，无法进行化疗，遂与患者商量，建议肠镜。服用甘露醇为做肠镜做准备。患
32、者服用十分钟后，全身发抖，送外二区手术。患者由于服用甘露醇，导致肿瘤破裂，最后死亡。患者对医院表示不满，形成医疗纠纷。,案例三十三违反医患沟通制度13,患者张X于2012年1月19日车祸左股骨开放性骨折，右股骨干骨折”来我院住院治疗，术后双大腿部伤口甲级愈合，已拆线，左小腿表皮仍有3CM*5CM缺损，肉芽生长好，嘱出院每3天换药一次。患者出院后没有遵医嘱换药，引发骨髓焱，对治疗经过产生疑义。提起上诉。,案例三十四违反医患沟通制度14,患者戴XX以“反复腰部疼痛6个月，加重伴双下肢疼痛1周”为主诉于2012年3月6日2012年5月15日在我院康复科住院，出院后患者以“胸椎无力，走路摇晃不稳”多次
33、到医院吵闹。遂引发纠纷。,案例三十五违反医患沟通制度15,患儿出生后右手手指缺如，因我院B超诊断仪器不具备诊断资质，故未查出。遂引发纠纷。,案例三十五(对病情预计不足17违反医患沟通制度16),患者诉于于3月19日停经，于5月9日就诊我院妇产科由医师接诊，行B超检查后确诊为：“妊娠”，5月23日给予开药物进行流产；据6月24日、7月15日彩超结果，患者于7月1日行、7月19日分别行二次清宫术后；7月25日又再次做彩超显示子宫腔内17mm*12mm, 医师建议第三次清宫，患者并未采纳医师建议，自行到外诊所服中药治疗，7月30日患者观察到胎囊自主流出，并带给医师看，医师建议观察三天后再做B超，观察
34、出血量。,案例三十六对病情预计不足18,患者林XX在市第一医院求诊，由于市一院儿科医师没有及时处理，遂来我院就诊，因病情复杂恶化，后再次120急送市第一医院抢救，经抢救无效死亡。,医疗风险控制,医院层面：建立建全风险管理体系,医疗组长,医院风险管理管员会,科室风险管理小组,治疗组长,护理组长,海因法则,一起重大的安全事故背后有29个轻微事故，每个轻微事故背后有300个事故苗头，每个事故苗头背后约有1000个事故隐患。,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 医疗不良事件的定义是“医疗干预造成的伤害，而不是病人疾病造成的”也称为医源性损伤,需要报告的医疗安全（不良）事件,一、诊疗类： 1、同一疾病计
35、划外二次住院或二次手术。 2、入院七日内仍诊断不清。 3、对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件。 4、出现医疗意外。 5、诊疗过程可能引起患者脏器功能重要损害或死亡的并发症。,需要报告的医疗安全（不良）事件,6、出现中、重度药物不良反应，输液或输血反应 7、主要疾病误诊、漏诊3天以上。 8、各种医疗器械漏电，电伤患者。 9、重要检查结果丢失，重要检查标本丢失。 10、越级、超权限开展有创诊断和治疗。 11、主诊医师擅自改变集体或主任查房制订的诊疗计划、手术方式。,需要报告的医疗安全（不良）事件,12、院内急会诊10分钟内不到位。 13、对病变行手术、放疗、石膏固定等出现定位错误。 14、正
36、常分娩母婴意外伤害事件 。 15、手术或有创操作中体内遗留物，各种引渡管脱落。 16、血型检验错误，血型不合的输血、溶血反应、输入有污染的液体。,需要报告的医疗安全（不良）事件,17、医务人员明显推诿患者的诊疗事件。 18、违反各种操作常规，导致院内感染或发生并发症。 19、检查、检验报告单姓名、性别、部位、结论错误。 20、植入器械质量问题（无论患者或家属是否有投诉）。 21、各种操作失误或意外致患者器官，组织计划外损伤事件。,需要报告的医疗安全（不良）事件,二、药物类 1、药物错发、误服、误注。 2、超常规药物剂量应用致不良反应事件。,需要报告的医疗安全（不良）事件,三、制定医疗器械不良事
37、件监测的报告制度基本要求。,需要报告的医疗安全（不良）事件,四、其他： 1、患者身份识别错误。 2、收治无家属患者。 3、家属对医疗过程提出异议。 4、院内摔倒、坠床或其他意外伤害。,需要报告的医疗安全（不良）事件,5、院内HIS网络故障10分中以上。 6、医疗场所意外停电停水事件。 7、建筑物或设备管道脱落。 8、其他可导致医疗安全不良事件的情形。,主动积极防范医疗风险,2019/5/24,科室层面：建立质量管理体系,流程优化,辅助设备完善,落实核心制度,质量管理 体系,每个环节的规范操作,管理重心下移，规范科室管理行为，权责并重，以标杆科室带动全院实施，切实建设长效机制,从科室管理层着手，
38、首先明确科室管理体制 实行“科主任负责制下的管理小组决策机制”的管理模式,明确了科室管理小组成员组成、岗位职责、管理分工与 协作机制（例：医疗/教学身份管理/岗位管理）,建立/健全科室综合管理制度（国内尚无蓝本），完善、规范了一线医护人员的医、教、研工作制度,体现：规范/公开/公正/民主，提升凝聚力，增强执行力！,首诊负责制 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病历讨论制度 会诊转诊制度 危重病员抢救制度,严格执行各项医疗核心制度,术前讨论制度 死亡病历讨论制度 查对制度 病历书写制度 值班交班制度 手术准入制度,安全有效：两个途径，确保安全,采用最安全的诊疗技术 减少错误 在诊疗方案实施过程
39、，没有错误,1,2,患者健康，最大限度地恢复 减少对患者损害的机会 选择最佳的医疗决策及诊疗方案 具有循证医学依据的 规范的临床诊疗行为,安全 有效,建立无缝隙和无障碍的协调机制,辅助部门之间 病房之间 病房与手术室 病房与ICU之间 病房与职能部门,团队精神,129,加强病人的沟通记录,就诊告知书 医患沟通书 转运同意书 留观须知 ,对“重点人”要采取重点控制 典型病例中的急诊、危重、抢救手术等病例;非典型病例 有风险的病人 有敌意或好斗的病人，这种病人较难对付 有潜在生命危险的病人 回头病人 相互扯皮的病人,对“九类人员家属”要采取重点控制 抢救病人的家属 醉酒者家属 吸毒者家属 刀枪伤家
40、属 安全事故患者家属 少数民族家属 特需医疗家属 危急重患者家属 绝症患者家属,注重环节管理 人员环节：进修医师、低年资医师、 纠纷频繁的医师 地点环节：急诊、ICU、手术室、外科、儿科、妇产科 时间环节：七小时外值班状态 （下班后、周末、节假日）,多少时间处于不安全状态？ 1天24小时，工作时间7小时，其余17小时 每年节假日11天，周末52天 值班时间就是（11+52）*24+（365-11-52）*17=6646 6663小时/24小时=276.916天,手术风险控制,健全制度规范行为,术前讨论制度 手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定 手术室门禁管理规定 病人身份识别 Time
41、out,成立手术室联席会，定期总结发现问题，制定奖惩措施,术前检查门诊完成，缩短住院时间,对手术类别严格分级，手术医师资格严格授权并纳入信息化 管理，采用计算机统一手术排程,Timeout：手术划刀前暂停：外科医师、麻醉医师和手术室护士三方一起核对,步骤一：手术医生、麻醉医生和手术室护士分别核对患者 步骤二：手术即将开始前，团队核对（Timeout）1、2、3 步骤三：手术开始,1、手术医生：现在开始核对,3、正确,3、正确,3、正确,科室、患者姓名、年龄、诊断、手术名称,SPEAK OUT：是为了患者安全，诊疗团队相互信任并毫无障碍沟通,提倡和鼓励：在诊疗（尤其手术）团队共同工作中，任何时间
42、、任何地点、任何人发现任何异常，请清楚、响亮地说出来，我们一定认真倾听 倡导免责报告的医院文化：便于医护人员及时发现问题、采取措施、补救更正，保障患者安全 两次偿试不成功，一定要请教助手。,Speak Out (说出来),医患纠纷的防范,入院环节（1）,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的身上，不要遗漏项目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,入院环节（2）,申请陪护及陪护人员的管理 什么样的病人可以设立陪护人员 患者有精神病、出现精神异常，或者有自杀倾向者，一定要通知家属设立陪护 注意处理
43、好陪护人员之间的关系，协调矛盾 与陪护服务公司的关系,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责,入院环节（3）,医师接诊患者中的风险 患者症状不典型，很多症状隐蔽，容易发生误诊，从而容易导致误治 严重问题 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,查房,强调三级查房制度的落实，是医院证明自己履行“最佳注意义务”的关键 严重问题 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；,手术及相关问题（1）,注意手术的资质 器官移植、增高术、医学美容 有的省还对手术实施分类分级准入 术前风险评估 查房 术前小结 术前讨论,手术
44、及相关问题（2）,术前谈话 知情同意书,诊断不明确，如何确定手术方式,上级医师全面评估手术风险 核查术前必要检查是否已经全部有结果 术中冰冻病理诊断,手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。,手术及相关问题（3）,知情同意书签署中的特殊问题 紧急情况的处理 选择治疗方式、手术方式 家属代签字 患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围,辅助检查,存在问题 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 告知不充分，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险 常见辅助检查存在问题举例 B超、CT、病理冰冻,患者的隐私问题,隐私权的概念 患者在医师、护士面前无
45、隐私可言 纠纷情况： 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼,患者住院期间的其他风险,患者、陪同、探视家属摔伤 患者医疗收费 患者未经请假外出 患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,关于患者死亡的风险,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录,三级护理的规范和落实,最近，护理等级经常成为患者
46、出现问题后患方找茬的突破口 主要在特级护理和一级护理上 患者自杀的案例 患者猝死的案例,1 严格遵守卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守职业道德。 特别是十三个医疗核心制度,2 加强医患沟通，减少矛盾,3 做好证据的保管，强化证据管理 要写好病历，记录好告知内容等等。,通过今天的培训，我希望大家能够记住以下内容：,医疗风险管理是减少风险负面影响的决策及行动过程,常见的风险管理方法,什么是医学？,研究与维护人类健康、疾病诊疗、预防的科学。是自然科学、社会科学和人文科学的综合科学。,什么是医生？,特鲁多医生的墓志铭: “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” 有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰,什么是医生？,1914年12月6日-2008年6月14日,术不近仙者，不可为医。德不近佛者，不可为医！,医生是人 不是神,是人就会犯错误,是人就会犯错误,不能疲劳战术。 24小时不休息，人的反应力下降了30% 48小时不休息，人的反应力下降了70% 72小时不休息，相当于醉酒状态。,希波克拉底,医家有三宝： 语言、药物、手术刀！,谢谢聆听！,