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1、择期剖宫产与足月儿 呼吸窘迫综合征,贵州省妇幼保健院新生儿科 刘玲,一、前 言,世界卫生组织一项全球性调查显示，目前亚洲总体剖宫产率为27.3，中国剖宫产率超过其他国家，达46.2. 20纪50年代我国剖宫产率仅12，到80年代后期上升到2030，近20年仍呈逐年上升趋势，多在4060，有些医院高达75.75。而我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占28.9%，居亚洲首位。,Lumbiganon P , Lancet, 2010,近年文献报道剖宫产尤其是择期剖宫产新生儿呼吸窘迫综合征（RDS)发生率明显上升，且病情重，病死率高，需特别重视。,常立文，实用儿科临床杂志，2009,二、剖宫产
2、新生儿RDS的发生率,国外学者研究发现，胎龄在3739周的择期剖宫产新生儿呼吸系统疾病发生率明显高于自然分娩出生的新生儿，患病风险随胎龄增长而下降。,Hansen AK, BMJ, 2008,有研究发现，与自然分娩相比，经剖宫产出生的晚期早产儿和足月新生儿呼吸系统疾病的发病率增加了1.8倍。但当胎龄在3940周时，无论何种分娩方式，呼吸系统疾病的发病率都是最低的。,Luca, Pediatrics , 2009,另有统计发现超过50%的择期剖宫产在39周之前进行，而呼吸系统疾病发病率在37、38、39周分别为6.8、3.5和2.1。与39周相比，37周和38周OR分别为3.2和1.7，提示37
3、38周剖宫产儿更易发生呼吸系统疾病。,Wilmink,FA, Am J Obstes Gynecol, 2010,国外学者进行的一项大型多中心研究结果表明：在胎龄39周前剖宫产，新生儿RDS发病率随胎龄减小而升高；而将择期剖宫产时间推迟至41周及41周以后也增加新生儿RDS发病率。因此，建议最好在胎龄3940周择期剖宫产。,Tita AT, NEJM, 2009,二、胎儿生理,胎儿期 肺泡内充满液体： 分泌：近足月儿4-5ml/min/kg 吸收：产前分泌减少35% 、30%产时、35%产后 在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换,胎儿期 肺动脉收缩 流经肺的血流少 大部分肺动脉的血 液经动脉导管分
4、流 到主动脉,肺动脉扩张 肺血流增加,生后肺泡和血液动力学的改变,肺泡内液体被吸收 肺泡扩张充气 血氧含量升高,血氧水平升高 动脉导管收缩 脐带结扎，体循环血压升 高，肺动脉扩张，肺循环 压力下降，血液流经肺组 织进行血气交换,1. 肺液清除延迟:,2. 孕母缺乏分娩应激反应：儿茶酚胺释放,确切机制还不是很清楚，可能与以下因素相关：,3医源性早产：,4其他因素：如男婴、窒息、代谢性酸中毒、低体温等,三、剖宫产新生儿RDS的发病机制,四、剖宫产新生儿RDS的临床特点,1起病时间：早产儿12h内，足月儿1-72h， 甚至24-36h;,2合并症：新生儿PPHN、气胸、肺出血,3与湿肺的关系：湿肺-
5、RDS-PPHN,五、剖宫产新生儿RDS的诊断,剖宫产儿生后不久即出现发绀、呼吸困难、呼吸衰竭，虽及时处理但无好转，病情呈进行性加重，排除了先天性的肺组织发育异常及感染、缺氧等内科因素后，结合胸片肺透亮度下降甚至白肺等可诊断本病。,感染性肺炎 肺的发育异常：膈疝、食管气管瘘 PPHN 先天性心脏病,六、剖宫产新生儿RDS的鉴别诊断,1.机械通气：及时呼吸支持，CPAP或呼吸机治疗,七、剖宫产新生儿RDS的治疗,要点：对于剖宫产生后出现呼吸苦难的患儿，密切观察呼吸，及时给予呼吸支持；根据患儿情况可选择CPAP、气管插管常频或高频模式；密切随访胸片的改变。 RDS合并气胸参数调整： 除闭式引流外，
6、治疗矛盾，呼吸机参数如何调整？通气模式的选择？,2.肺表面活性物质： 作用：促进肺扩张，减轻肺损伤，保护肺组织 用法：早用、足量（200mg/kg） 可能需多次重复用药，且需要剂量偏大， 参数调整：开肺策略（结合血气、胸片） 并发肺出血后能应用PS吗？,七、剖宫产新生儿RDS的治疗,3.对症支持： 维持生命征（T、P、R、BP)稳定 多巴胺5ug/min/kg、多巴酚丁胺5ug/min/kg 维持血气及酸碱平衡：扩容、纠酸 维持电解质在正常范围 病情严重时暂禁食、液体量、TPN, 稳定后尽早开奶 新生儿肺动脉高压时予NO气体吸入,七、剖宫产新生儿RDS的治疗,PPHN：NO+呼吸机 肺出血：呼
7、吸机支持，待出血停止后予PS 气胸（纵隔气肿+张力性气胸）：闭式引流？+高频呼吸机,4.并发症的处理：,七、剖宫产新生儿RDS的治疗,八、剖宫产新生儿RDS并发症的预防,及时应用呼吸机支持，尽早应用肺表面活性物质，正确调整呼吸机参数。,与机械通气开始支持的时间、并发症的处理等有关。及时予以呼吸支持，及时应用肺表面活性物质、正确调整呼吸机参数，及时治疗肺动脉高压及气胸、肺出血等并发症，可减少死亡的发生。,九、剖宫产新生儿RDS的预后,十、剖宫产新生儿RDS的预防,1尽量避免在胎龄39周前行择期剖宫产,2确实需要在胎龄3538周行择期剖宫产，建议产前给母亲使用1个疗程的糖皮质激素，可降低新生儿RD
8、S发生率,Sweet DG, Neonatology, 2010,杨代芳孩，男，汉族 因“生后呻吟7+小时”由外院转入 患儿生后持续呻吟，院外鼻导管上氧无缓解 母亲：不规律产检5次，产前2天有咳嗽（未予诊治） 体查：T：37.4；P: 135次/分；R：50次/分； BP64/37（41）mmHg；体重：3050g；持续呻吟，反应迟钝， 肤色尚红润，眼睑可见针尖样出血点，鼻煽，口唇发绀， 三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及散在中粗性啰音，心 音有力，律齐，未闻及明显杂音，四肢肌张力稍低，原始反 射引出欠完全 家族遗传病史：无特殊,病例分析,辅助检查,末梢血糖：3.9mmol/L 血气分析：PH
9、7.43， PCO2 20mmHg,PO2 71mmHg, HCO3 -13.3mmol/L, BE -11.1mmol/L, （FO2 40%） X光胸片： 1.新生儿肺炎？ 2.新生儿湿肺？,入院诊断：,新生儿呼吸困难查因：1.新生儿湿肺； 2.新生儿肺炎； 入院后处理：告病危，气管插管机械通气，血糖血压监测，氨苄西林、头孢噻钠抗感染，对症支持治疗，完善血常规、血培养，血生化等检查，动态监测血气及胸片。,入院后化验回报： 血常规：WBC 19.6, RBC 3.88，L15.3% N 74.4%，Hgb 138g/L, PLT 230， 肝、肾功能、血电解质正常；,诊疗经过,抗感染：氨苄西
10、林钠、头孢噻肟钠 呼吸机辅助通气： 条件：模式SIMV，压力 19/ 6 cmH2O， RR 35次/分， Ti 0.35s FiO2 30%， 对症：止血、扩容、纠酸 胸片（9+h）：新生儿肺炎 新生儿湿肺,血常规：WBC 19.6 RBC 3.88 L 15.3% N 74.4% HGB 138g/L PLT230 AST 10 ALT 81 BUN3.87 Cr 58 Na+ 135 K+ 5.94 Ca2+ 2.09 PH 7.41 PCO2 30 PO2 71 BE -11.0,入院后病情演变,入院后治疗：呼吸机辅助通气下病情稳定，条件19/6mmHg,FiO2 30%,RR 35b
11、pm, Ti 0.35s,TcSO2 90-95%, 入院后2小时后复查血气： PH7.39,PCO2 32,PO2 65, HCO3 19.4,BE-5.6; 入院12小时后：患儿病情突然 变化，TcSO2下降至75%左右， 听诊双肺呼吸音不对称，清理 呼吸道经皮氧未见上升，立即 床旁胸片示：RDS（-）并 右侧气胸，肺压缩30-40%；,血气分析：PH 7.31，PCO2 34， PO2 29，BE -9.2 胸腔闭式引流 胸片（下）：右侧气胸明显好转；RDS（级）较前进展 但呼吸机辅助通气下，无论常频、高频呼吸机辅助通气，TcSO2继续下降，用复苏囊加压给氧：但需关闭减压阀，氧浓度100
12、%，可使TcSO2维持在90%以上，因此采用人工正压通气约8小时。,因为家属经济原因，在入院24+h、28h后 才予猪肺磷脂720mg气管内给药，共2次 SIMV模式： PIP 50cmH2O，PEEP 13cmH2O FiO2 100%，RR 40次/分，Ti 0.4S 临床：经皮氧仍不稳定，下降至80% 导管前后TcSO2差异8-10% 胸片（上）：双肺病变较前稍有好转 右侧少量纵膈气肿可疑 血气：PH 7.37，PCO2 32，PO2 83， BE-6.8 一氧化氮吸入（29h ，15ppm SIMV模式： PIP32cmH2O PEEP15cmH2O FiO2 80%，RR 35次/分
13、，Ti 0.35s 胸片（下）：双肺透光度、含气量较前增加 目前未见明显气胸表现,双肺透光度较前降； 纵膈积气（中量） （37+h） HFOV模式+NO：MAP 14mmHg，F 11Hz FiO2 45%,纵膈气肿稍吸收；双肺病变无显著改变 右侧少量气胸基本吸收。 （55+h） HFOV模式+NO ：MAP 10mmHg，F11Hz FiO2 50%,哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦(3d) 一氧化氮持续吸入82小时 HFOV模式：MAP 8mmHg F11Hz FiO2 30% SIMV模式： PIP18cmH2O，PEEP 5cmH2O FiO2 35%，RR 30次/分，Ti 0.35s 呼吸
14、机治疗模式： SIMV 2dHFOV 4dSIMV 1d NIPPV 4dNCPAP 9d 输注悬浮红细胞：HGB 106g/L 胸片：双肺病灶稍好转（153+h）,呼吸机辅助通气+PS+NO气体吸入治疗,头颅MRI：缺氧缺血性脑病改变 新生儿行为评分：37分 心脏彩超：1.卵圆孔未闭可能；2.房间隔缺损？ 耳声发射：双耳未通过，42天复查； 胸片：双肺病变好转，纹理稍多（369+h） 临床检查：患儿一般情况明显好转，神志清楚，反应好，自行吸奶好，肌张力可，拥抱握持反射可引出。,住院期间检查,出院诊断,新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿持续性肺动脉高压 新生儿气漏综合征 新生儿肺炎 新生儿贫血（中度
15、） 新生儿缺氧缺血性脑病（轻度）,呼吸机模式及通气持续： SIMV 2dHFOV 4dSIMV 1d NIPPV 4dNCPAP 9d 肺表面活性物质：足量使用2次 NO持续吸入治疗：82小时 喂养方式： 蔼尔舒泵奶喂养 （4d） 全足月儿奶泵奶喂养（12d） 人工喂养60ml/Q3h（17d） 于2013年4月2日16：00痊愈出院,住院期间治疗小结,治疗难点,临床进行性呼吸困难进展迅速，并出现严重并发症：肺动脉高压及气漏症，一般治疗无法缓解,用NO吸入治疗后PPHN改善. 足月儿呼吸窘迫综合征较早产儿病情更凶险；因为肺部渗出严重，2次足量PS使用后肺扩张及肺顺应性改变不理想，如有条件应再使用一次； 病情进展，出现并发症如PPHN，仅用呼吸机维持正常氧合，需关闭减压阀手动复苏，加用NO吸入后病情改善； 病情恢复期肺功能较差，不能完全脱机，主要与家属经济条件差，没有条件第三次使用PS，致肺损伤有关。,宝宝1个多月于4.25日到我科回访，生长发育良好,足月儿RDS伴严重PPHN的患儿出院后半年到我科随访！,谢 谢！,