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1、第十二章 救护技术,河北大学附属医院 赵丹宁,第一节 气管插管、切开术,气管插管术：经口气管插管术 经鼻气管插管术,咽部气道（Pharyngeal Airway） 口咽通气道 鼻咽通气道 气管内气道（Tracheal Airway） 气管插管 气管切开,人工气道的种类,喉罩导气管（LMA),第一代,第二代,第三代,喉罩位置,喉罩导气管（LMA),喉罩操作使用方法,气管插管的分类,经鼻气管插管术,经口气管插管术,盲插管术(ETC),经口气管插管术,盲插管术(ETC),盲插管术(ETC),气管插管,优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损
2、伤,优点 耐受性好 易于固定 缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率,经口插管 经鼻插管,插管前的一般及特殊检查,一般检查,颈短粗、下颌小而内收、张口度小于3cm、上门齿外露过多和过度肥胖都提示有插管困难的可能,特殊检查,1、Mallampntis试验：最常用的判断咽部暴露程度的分级方法。 评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以免假阳性或假阴性。观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察的情况分为四级：级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；级只能看到软腭；级只能看见硬腭。 、级提
3、示插管困难。,Mallampati分级,插管前的一般及特殊检查,1、张口 3cm 2、甲颏距离 6cm 3、下颌前伸的能力 4、头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎活动度 5、喉镜暴露分级：Cormack-lehane分级最为常用6、X线检查,急性上、下呼吸道梗阻, 气管内插管的适应证,1、绝对禁忌：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、咽喉部灼伤、肿瘤等 2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管；主动脉瘤压迫气管者；合并出血性疾病；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者禁忌经鼻插管 3、其他 颈椎骨折等,气管内插管 禁忌证,负压吸引装置 吸痰管 吸氧装置 简易呼吸器 呼吸机 抢救药品 喷雾器
4、（内装1丁卡因或其它局麻药）,喉镜 气管导管 管芯 牙垫 10ml注射器 开口器 舌钳 手套 宽胶布 寸带 听诊器,准备物品,操作步骤,气管内导管的选择,首选经口 尽量采用大口径：ID 7.5mm以上 对于原发病不能控制者，宜早期切开,操作步骤,插管前根据患者性别、年龄选择适宜的气管导管（经口：男性8-9号、女性7.0-8.5号，8岁以下儿童选择气管导管长度为（年龄+16cm），检查气管导管套囊是否松动、漏气；气管插管所需用物是否齐全，喉镜光源是否明亮。,操作步骤,准备患者体位：固定头部，后仰位，术者站于患者头位，用右手拇、示指分开上、下唇，提起下颌并启开口腔.,操作步骤,左手持喉镜沿右口角置
5、入口腔，同时将舌体稍向左推开，使舌体位于喉镜上方外侧，调整镜片深度，借助光源显露悬雍垂,操作步骤,以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。然后上提喉镜，显露声门。,操作步骤,右手采用握笔式手法持气管导管，沿喉镜片对准声门裂，轻柔地插过声门进入气管内.,操作步骤,将牙垫置于上、下门齿之间，退出喉镜，并向气管套囊内注入6-8ml左右的空气，使套囊后部进入声门下1-2ml处.,操作步骤,接简易呼吸器挤压1-2次，听诊肺部呼吸音，确定气管导管位置。,操作步骤,采用胶布法、绳带法和支架固定法固定气管导管。,人工气道的固定,原则 安全、舒适、美观、经济 经鼻气管和气管切开的固定 病人耐受性
6、好 固定方法简单-采用小线法 经口气管插管 病人不宜耐受 固定方法多种多样-小线法 、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器,气管插管固定器,多功能口咽通气道固定法,一重固定,二重固定,三重固定,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm 经口插管（22 2）cm 经鼻插管（27 2）cm,气管导管的深度,操作步骤,气管插管完成后，必要时应使用约束带，限制双手活动。 整理气管插管用物并消毒，以备再次使用。 记录：插管时间、导管型号、气囊充气量和气管导管在门齿的刻度。,注意事项,插管时动作迅速准确，切勿时间过长，如插管操作时间在30秒钟内未能完成，应暂停操作，应用简易呼吸器高浓度氧气
7、吸入后再重新操作。 插管时，不能将患者切牙、 义齿做为喉镜支点，而应将喉镜水平向上提起。,注意事项,在插管时，如声门显露困难时，右手按压喉结部位，有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，再行插入，导管进入声门后再将管芯退出。 如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来.,注意事项,如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入. 如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，
8、除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力.,注意事项,插管过程中注意无菌操作。 插管前检查插管用物是否齐全，喉镜是否明亮。 导管套囊充气不可过多，压力保持在15-25cmH20，以免压迫气管粘膜。 应遵循知情同意原则，紧急情况下，先行气管插管术，再签写检查治疗（手术）志愿书。,用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音 目击导管通过声门 手法充气能顺利地抬起胸廓 胸部X-线,证实导管位置的方法,并发症,损 伤:牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压 升高、心律失常、甚至心搏骤停。 炎 症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、 呼吸道炎症等。,气管插管患者护理
9、常规,准备用物：床旁备氧气湿化瓶、吸氧管、负压吸引装置、吸痰盘（换药碗、血管钳、弯盘）、一次性吸痰管、气管湿化液、呋喃西林液，必要时备抢救物品。 保持病室内清洁、整齐、安静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激性气味。,气管插管患者护理常规,保持气管插管的位置适当： 气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2-3cm。 记录插管外露长度：经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。 导管固定牢靠、避免移位：随时检查气管导管插入深度，避免导管移位，外露长度应每班测量1次并交班。 选择合适的牙垫，比导管略粗，避免患者将导管咬变形。,气管插管患者护理常规,防止导管脱出：
10、防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，就给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。 加强监护：注意观察患者体位变化、头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有一名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。,气管插管患者护理常规,保持患者头后仰位，以减轻导管对咽、喉的压迫。 保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时气管内滴入生理盐水，痰粘稠时可随时滴入或遵医嘱行氧气或超声雾化吸入。,气管插管患者护理常规,做好口腔护理 口腔护理前先吸净气管插管内的分泌物，再吸口、鼻腔分泌物，然后再做口腔护理。操作结束，核对导管的位置，做好记录。,气管插管患
11、者护理常规,加强气囊管理： 高容量低压气囊 放气囊前先清除气囊上分泌物：先吸气道内分泌物，再吸净口鼻腔内分泌物，放气囊时气囊以上分泌物可流入气管，应同时经导管吸引。 气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在15-25cmH20。,气管插管患者护理常规,预防和控制感染 密切观察呼吸情况 定时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染 加强皮肤、背部护理,经鼻盲探插管术,1、呼吸停止 2、严重鼻或面部骨折 3、凝血功能障碍 4、鼻或鼻咽部梗阻，如： 鼻中隔偏曲等 5、颅底骨折,禁忌症,气管切开术：,气管切开的适应证与禁忌证,适应证 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 预防性气管切开 气管异物取出 长时间需要人工气道 禁
12、忌证 出血性疾病、气管切开以下占位性病变,气管切开术的位置,1.在确保患者呼吸道通畅的前提下 2.在甲状软骨下方纵向切开皮肤及肌膜，钝性分离纵向走行的肌肉并止血 3.在3、4或4、5环状软骨作切开 4.将气管切开套管插入气管，拔出气管切开管的管芯,常见并发症,早期并发症：窒息或呼吸困难；出血；手术损伤食管、喉返神经；气胸或纵隔气肿；环状软骨损伤 中期并发症:炎症；气管腐蚀或大出血；肺不张；高碳酸血症；气管套管脱出；气管套管阻塞；皮下气肿等 后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管；喉或气管狭窄；气管肉芽组织过长；气管软化；拔管困难；气管食管瘘；气管切开伤口瘢痕凸起或挛缩,注意事项,1、病人头部位置：保持中间位，防止损伤血管和甲状腺 2、气管第1软骨环和环状软骨不可切断，防止喉狭窄 3、气管套管牢固固定 4、保持气道通畅和合理湿化，严格消毒内套管 5、备好各种急救物品，以备急需 6、病情好转试行堵管，2448H后可拔管 7、拔管后观察,环甲膜穿刺术,适应症： 1、上呼吸道梗阻 2、气管插管不成功的紧急情况 3、气管内给药 4、3岁以下小儿禁用,位置：喉结下方，甲状软骨与环状软骨之间,环甲膜穿刺术 定位,谢谢！,