中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件，幻灯，PPT.ppt

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1、中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007,訾强,心衰是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿,心衰的死亡原因,泵衰竭 （59%） 心律失常（13%） 猝死 （13%）,基本机制,心肌重构,心肌细胞凋亡,心肌细胞肥大,细胞外基质过度纤维化,机制,进展,CHF的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略. 2001年（ACC/AHA）、（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,推荐类别,类已证实有效 类 a类指有关证据和（或）观点倾向 于有效 b类指有关证据

2、和（或）观点尚不 能充分说明有效 类已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,证据水平,A级证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级证据来自专家共识和（或）证据来自小型研究。,心功能分级,阶段A （前心衰阶段 ） 包括心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 包括高血压病、冠心病、糖尿病 ，肥胖、代谢综合征，应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 心肌病家族史,心功能分级,阶段A的治疗 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病 积极治疗高血压、调脂，运动，戒烟限 酒，控制代谢

3、综合征,心功能分级,阶段B （前临床心衰阶段 ) 从无心衰的症状和（或）体征，发展成结构性心脏病 相当于无症状性心衰，或NYHA 级,心功能分级,阶段B的治疗 包括所有阶段 A 的措施。 ACEI、-blocker可应用于LVEF低下 的患者，不论有无MI(类，A级)。 MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时， 可应用ARB(类，B级)。,心功能分级,阶段B的治疗 冠心病（CHD）合适病例应作血运重建(类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜病患者，可作瓣膜置 换或修补术(类，B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、 LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大 于一年者

4、 。,心功能分级,阶段B其他治疗 心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。 不需应用地高辛（类，C级） 不用心肌营养药（类，C级）。 有负性肌力作用的钙拮抗剂CCB有害（类，C级）,心功能分级,阶段C （临床心衰阶段） 这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。,心功能分级,阶段 C 的治疗 包括所有阶段 A 的措施 利尿剂（类，A级） ACEI（类，A级） -blocker（类，A级） 为改善症状可加用地高辛 （a类，A级） 醛固酮受体拮抗剂（类，B级） ARB（类或a类，A级） 硝酸酯类（b类，C级） CRT（类，A级） ICD（类，A级）可选择合适病例应用,心功能分级,阶段D (难

5、治性终末期心衰 ) 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊预，平均生存时间仅3.4个月,临床状况评估,临床状况评估,临床状况评估,NYHA心功能分级 ：,临床状况评估,6分钟步行试验： 轻度心衰 450m 中度心衰 150450m 重度心衰 150m 如6分钟步行距离300m, 提示预后不良,6分钟步行试验,临床状况评估,液体潴留及其严重程度判断 体重增加 颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征 肺部啰音，肝脏肿大 下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音,临床状况评估,心衰的一般治疗,去除诱因 感染 电解质紊乱 酸碱失衡 贫血 肾功能损害,心衰的一般治疗,监测体重 如在3天

6、内体重突然增加2 kg以上，考虑钠、水潴留(隐性水肿),心衰的一般治疗,限钠 轻度心衰23 g/d 中，重度心衰2 g/d 盐代用品慎用,心衰的一般治疗,限水 液体摄入量应2 Ld 营养和饮食 严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予 营养支持 戒烟,心衰的一般治疗,休息和适度运动 心理和精神治疗,心衰的一般治疗,避免使用下列药物 非甾体类抗炎药和COX2抑制剂 皮质激素 类抗心律失常药 大多数CCB “心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等,心衰的一般治疗,氧气治疗 用于治疗急性心衰 对CHF并无应用指征(类，A级) 无肺水肿的心衰患者，给氧可

7、导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生,利尿剂,利尿剂,作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率30 ml/min)时就失效。,利尿剂,首选襻利尿剂：呋塞米 托拉塞米 呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。,利尿剂,利尿剂,缺钠性低钠血症 发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐,稀释性低钠血症 见于心衰进行性恶化者，水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，尿少而比重低，治疗应严格限水，并按利尿剂抵抗处理。,利尿剂,

8、利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分,利尿剂,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A级）。 阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂,NYHA 级,利尿剂,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和-blocker（类，C级）。,利尿剂,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。 氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应 呋塞米剂量不受限制（类，B级）,利尿剂,每日体重的变

9、化（每日减轻0.51.0 kg ）是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）,利尿剂,利尿剂抵抗的处理： 呋塞米静注40 mg，继以持续静脉滴注 （1040 mg/h） 2种或2种以上利尿剂联合使用 短期应用小剂量多巴胺100250g/min （类，A级）。,ACEI,首选,基石,ACEI,ACEI,ACEI,医师和患者都应了解和坚信以下事实 ： 应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院， 症状改善往往出现于治疗后数周至数月 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应， 但一般不会影响长期应用,ACEI,ACEI,慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 265.2 mol/L(3mg/dl) 高

10、钾血症（5.5 mmol/L） 有症状性低血压（收缩压90 mmHg) 左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄， 梗阻性肥厚型心肌病。,ACEI,不良反应 低血压 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 与缓激肽积聚有关 血管性水肿,与Ang抑制有关,ACEI,全部CHF患者必须应用ACEI 阶段B无症性心衰（ NYHA 级 ） LVEF40%45%者 除非有禁忌证或不能耐受 ACEI需终身应用,ACEI,ACEI与利尿剂合用，一般不需补充钾盐 ACEI与blocker合用有协同作用 从极小剂量开始，每隔12周剂量加倍。滴定到目标剂量即可长期维持应用,ACEI,起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后

11、定期复查。 如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。 如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用,ACEI,应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。 如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,blocker,blocker,治疗初期对心功能有明显抑制，LVEF降低,3个月时,则改善心功能，LVEF增加,治疗4 12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转,急性药理作用,生物学效应,blocker,循证医学证据 已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用

12、受体阻滞剂 显著降低猝死率41%44%,blocker,MERIT-HF亚组分析： 在NYHA 、级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33% BEST试验： 黑人未能从blocker治疗中获益,blocker,所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受,blocker,NYHA 级： 需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用,blocker,应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药

13、期间死亡,blocker,应告知患者： 症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展 不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。,blocker,应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用,blocker,禁用： 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率低于60次/分） 度及以上房室阻滞（除非已按起搏器）患者 有明显液体潴留，需大量利尿者,blocker,起始剂量,目标剂量,琥珀酸美托洛尔,12.5 mg/d,酒石酸美托洛尔,6.25 mg. t

14、id,比索洛尔,1.25 mg/d,卡维地洛,3.125 mg . bid,200 mg qd,50 mg tid,10 mg qd,25 mg bid,blocker,清晨静息心率5560次/分， 不按照患者的治疗反应来确定剂量,blocker,注意 低血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生 心动过缓和房室阻滞：如心率 55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量,blocker,注意 液体潴留和心衰恶化： 如在3天内体重增加2 kg，立即加 大利尿剂用量。 如病情恶化，可将-blocker每2天 减一次量，2周内减完 。 如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯 酶抑制

15、剂较受体激动剂更为合适,地高辛,地高辛,以往的认识： 长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用,地高辛,现在的认识: 洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用,地高辛,应用地高辛的主要目的： 是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、-blocker和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。,地高辛,惟一被FDA确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛. 它是正

16、性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物,地高辛,地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用-blocker，对运动时心室率增快的控制更为有效,地高辛,地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。,地高辛,急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。,地高辛,地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度AVB，除非已按置永久性起搏器； 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。,地高辛,地高辛需采用维持量疗法:0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减

17、退者宜用0.125 mg一日或隔日一次 23 h血清浓度达高峰，48 h获最大效应，85由肾脏排出，半衰期为36 h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态 地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.51.0 ng/ml。,地高辛,不良反应 : 心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞） 胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）； 神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时,地高辛,与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大

18、剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量,醛固酮受体拮抗剂,机制,醛固酮有独立于Ang和相加于Ang的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。 人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。 虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。,醛固酮受体拮抗剂,适用于: NYHA 或级患者， AMI后并发心衰，且LVEF40% MI后37天内早期应用,醛固酮受体拮抗剂,螺内酯-起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,亦可隔日 依普利酮-国外推荐起始剂量为25 mg/d， 加量至50

19、 mg/d 主要危险:是高钾血症和肾功能异常。 肌酐:女 176.8 mol/L(2.0mg/dl) 男 221.0 mol/L(2.5mg/dl) 血钾 5.0 mmol/L,醛固酮受体拮抗剂,一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量 使用大剂量的ACEI，卡托普利应75 mg/d，依那普利10 mg/d。 避免使用非甾体类抗炎药,因为可以引起肾功能恶化和高血钾 使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾5.5 mmol/L , 即应停用或减量。 及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可

20、逆性，停药后消失,ARB,ARB,阻断AT1过度兴奋导致不良作用： -如血管收缩 -水钠潴留 -组织增生 -胶原沉积 -促进细胞坏死和凋亡 对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。,ARB,对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗 在开始应用ARB及改变剂量的12周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。,神经内分泌抑制剂 联合应用,ACEI + -blocker,临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用,ACEI + 醛固酮受体拮抗剂,ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步

21、降低CHF患者的死亡率(类、B 级),ACEI + ARB,根据VALIANT试验，不宜联合使用这两类药物。,血管扩张剂,没有证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰患者(类，B级)。 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)，至于治疗心衰 ，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，至少间隔10 h。,CCB,由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。 心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。 具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。,正性肌力药,由于缺乏有效的证据并考虑到药物

22、的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。 对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天。,正性肌力药,多巴酚丁胺：100250g/min； 多巴胺：250500g/min； 米力农负荷量：2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予。,抗凝和抗血小板药物,心衰伴CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（类，C级）。其剂量应在每天75150 mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（类，B级）。,抗凝和抗血小板药物,心衰伴AF的患者应

23、长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使INR在23之间（类，A级）。 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（类，A级）。,抗凝和抗血小板药物,单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。,心脏再同步化治疗（CRT）,适应证： -LVEF35%， -窦性节律， - LVEDD（左心室舒张末期内径） 55 mm， -尽管使用了优化药物治疗，NHYA仍为级或级 -心脏不同步（QRS波群120 ms）（类，A级）,ICD,适应证 心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动。室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二

24、级预防以延长生存(类，A级)。 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，（类，A级）。,ICD,适应证 非缺血性心肌病患者，LVEF30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（类，B级）。 对于NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（a，B级）。,难治性终末期心衰,控制液体潴留 控制液体潴留是治疗成功的关键(类，B级) 。 加大呋塞米用量，或联用静滴多巴

25、胺 超滤法或血液透析,难治性终末期心衰,神经内分泌抑制剂的应用 ACEI和-blocker宜从极小剂量开始。 如收缩压80 mmHg, 则二药均不宜应用 近期内应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用-blocker,难治性终末期心衰,静滴正性肌力药:如多巴酚丁胺、米力农作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状(b类，C级) 实在无法中断，允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。,难治性终末期心衰,机械和外科治疗 -左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率50%，且不适于心脏移植的患者(a类，B级),舒张性心衰,机制,由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺

26、应性降低，亦即僵硬度增加,导致左室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。,诊断,有典型心衰的症状和体征 LVEF正常(45%)，左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除 心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病,超声心动图,早期松弛受损型： 表现为E峰下降和A峰增高，EA,晚期限制型充盈异常： 表现为E峰升高，EA,中期假性正常化充盈： 界于以上二者之间,治疗要点,积极控制血压： -达标血压宜低于单纯高血压患者的标准， 即130 /80 mmHg（类，A级） 控制AF心率和心律： -慢性AF应控制心室率(类，C级

27、 )； -AF转复并维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。,治疗要点,应用利尿剂： -可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级)。 逆转左室肥厚： -ACEI、ARB、-blocker（b类，C级） -维拉帕米有益于肥厚型心肌病。,治疗要点,地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。 如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主,瓣膜性心脏病心衰,二尖瓣狭窄（MS）,MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。 内科治疗的重点是针对AF和防止血栓栓塞并发症 MS主要的治疗措施是手术,二尖瓣狭窄（MS）,外科治疗的指征 二

28、尖瓣显著钙化、纤维化 重度MS（MVA1.0 cm2）、重度肺动脉高压（PASP 60 mmHg）,二尖瓣脱垂,内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞,二尖瓣关闭不全（MR）,手术指征 1急性MR应尽早手术，内科治疗仅限于术前准备。 2慢性、重度MR、伴NYHA、级症状，但无重度左室功能不全（LVEF30%）和（或）左室收缩末径55 mm（类，B级）。,二尖瓣关闭不全（MR）,手术指征 3无症状的慢性、重度MR，伴轻、中度左室功能不全，LVEF30%60%，和（或）左室收缩末径40 mm（类，B级）。 4大多数需手术患者，采用二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术（类，C级）。,主动脉瓣狭窄（AS）,无症

29、状的AS患者并无特殊内科治疗。 有症状的AS患者，则必需手术。 -blocker, ACEI慎用，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等,重度AS手术治疗的指征,所有有症状的重度AS（瓣膜面积1 cm2）患者 无症状的重度AS患者，以下情况应予手术： 需行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者。 LVEF50%。 瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年 增加0.3 m/s。,主动脉瓣关闭不全（AR）,AR患者必需手术治疗 血管扩张剂 -对于无症状的轻、中度AR，且左室功能正常的患者，为类推荐，即不推荐(B级) 。因这类患者即使不治疗，预后也良好。 -也不推荐应用于无症状的AR伴左室功能

30、异常的患者 (类，C级)，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术。,重度AR手术治疗的指征,有症状AR患者 2无症状重度AR患者伴以下情况应予手术： 1）静息LVEF50% 2）施行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者 3）静息LVEF50% ,但伴重度左室扩大：舒张末径70 mm 、或收缩末径50 mm 4）不论AR的严重性如何,但升主动脉明显扩张且直径： 45 mm （马凡综合征） 50 mm （二叶主动脉瓣） 55 mm （其他患者）,三尖瓣狭窄（TS）,病因几乎均是风湿性，且多伴有左心瓣膜病 内科治疗：可用利尿剂，但作用有限。 外科治疗：宜选用生物瓣，而不是机械瓣，因三尖瓣部位

31、血栓发生率高。,三尖瓣关闭不全（TR）,大多为功能性，继发于右室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大 内科治疗：可用利尿剂,三尖瓣关闭不全（TR）,无症状TR、肺动脉压力60 mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。 外科治疗： 三尖瓣修补术适用于重度TR伴二尖瓣病变需手术治疗者。应选用人造环，而不是缝合术。 三尖瓣置换术适用于重度TR伴三尖瓣结构异常，不能作瓣环成形术或修补者，同样应选用生物瓣。 三尖瓣置换术或瓣环成形术，适用于有症状的重度原发性TR,心衰并发心律失常,室性心律失常,-blocker用于持续或非持续性室性心律失常（a类，C级） 类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，

32、应避免使用（类，B级）。,室性心律失常,抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，首选胺碘酮（b类，B级）。 无症状、非持续性室性心律失常（频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 -blocker外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（类，A级）。 胺碘酮可用于ICD患者以减少放电（a类，C级） 胺碘酮对生存终点呈中性作用,AF,心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b类，C级），目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（类，C级） 心衰伴AF，予华法林抗凝治疗（类，A级）。,AF,-blocker、Digoxin可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不

33、能耐受，可用胺碘酮（类，A级）。 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（类，C级） 心室率控制在休息状态下8090次/分以下，中度运动时100130次/分以下,并发其他疾病的心衰治疗,糖尿病 -尽管-blocker可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将-blocker 应用于糖尿病患者。 -噻唑烷二酮类降糖药物可增加外周水肿，NYHA 级心衰患者不建议使用,并发其他疾病的心衰治疗,肾功能不全 -血Cr265.2mol/L（3 mg/dL）, ACEI 禁用 -血Cr442.0mol/L（5 mg/dl）时, 需要血液过滤或透析以控制液体潴留,并发

34、其他疾病的心衰治疗,肺部疾病 -ACEI引起干咳，由于ACEI相关的咳嗽不 代表任何严重病理改变，应鼓励患者去耐 受该药 -blocker加重哮喘，但在CHF伴COPD 而又无哮喘者仍会从适当剂量的-blocker 治疗中获益,并发其他疾病的心衰治疗,癌症 -蒽环类抗生素、大剂量环磷酰胺、和曲妥单抗 具有心脏毒性，使得癌症患者有发生心衰的可能,并发其他疾病的心衰治疗,甲状腺疾病 -甲亢和甲减均可发展为心衰。服用胺碘酮 的患者应特别注意其甲状腺毒性 -新发AF或室性心律失常加重时应重新评 价甲状腺功能。,并发其他疾病的心衰治疗,贫血 - 在无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰。 -当贫血（Hb50

35、g/L） 作为高输出量心衰 的惟一病因时，其程度肯定十分严重,HF急性加重的治疗,控制心衰恶化的原因,非心源性： 不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。 最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、 受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。 感染。 酗酒。 肾功能不全（过量应用利尿剂）。 肺栓塞。 高血压。 甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。 贫血。,控制心衰恶化的原因,心源性： AF。 其他室上性或室性心律失常。 心动过缓。 心肌缺血（通常无症状），包括MI。 新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。 过度的前负荷降低，例如利尿剂+ACEI和 （或）硝酸酯类,氧疗与通气支持,没有证据显

36、示增加氧供量能改善预后 伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%98%的水平有助于防止外周脏器衰竭,加强利尿剂的应用,3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量,静脉用药,硝酸酯类 -硝酸甘油+低剂量呋塞米单用高剂量呋塞米 -起始为510 g/min，可递增至100200 g/min -如SBp降至90100 mmHg , 应予减量；如继续下 降, 则应停用,静脉用药,硝普钠 -从1525 g/min开始，仔细加量至50250 g/min。必需十分严密地监测血压 -硝普钠可能引起“冠脉窃血综合征”。,静脉用药,吗啡扩张动、静脉，静脉注射3 mg，必要时重复应用1 次。 CCB 不

37、推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢比啶类药物。,静脉用药,正性肌力药物 -其改善血流动力学参数的益处会被其增加心律失常的危险所抵消， -多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用. 更适于应用米力农，可先给予2.53 mg的负荷量, 继以2040 g /min静脉滴注。 -洋地黄类主要适用于AF并发快速室率诱发的慢性心衰急性失代偿,原有药物的维持应用和调整,ACEI类 - 不建议此时的患者调整ACEI的剂量 -blocker -blocker应用有关的心衰加重，常发生 在起用或剂量调整时。 -如果患者临床症状较轻，可以增加利尿剂 剂量而继续使用受体阻滞剂， -如果症状严重、需要静脉使用正性肌力药,利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药,如 收缩压100 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠)。 如收缩压85100 mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂) 如收缩压85 mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量 如收缩压85 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应 18 mmHg) ，应用正性肌力药 和（或）多巴胺250 g/ min 或去甲肾上腺素等。,Thank you,