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1、新生儿复苏培训,.,2010流程图,.,新流程图的主要修改-快速评估,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。,.,新流程图的主要修改-快速评估,新教材： 快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。 把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并在流程图中加了号（气管插管的标志）。,.,新流程图的主要修改-PPV的指证,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息
2、是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，应应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,.,新流程图的主要修改-紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由： 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。 因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。见表：,.,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110mi
3、n的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,.,新流程图的主要修改-给CPAP,如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,.,新流程图的主要修改-矫正通气,正压通气后如心率 60次/min） ，矫正通气步骤， 采用首字母缩略词，用6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气矫正步骤 M Mask adjustment R Repos
4、ition airway S Suction mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Aiway alternative,.,新流程图的主要修改-矫正通气,矫正步骤 操作 M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好 密闭 R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸 看到呼吸运动，听到呼吸音 A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,.,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。
5、 对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。 其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。,.,2011中国指南,.,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,.,初步复苏,保暖 摆正体位，清理气道* 擦干，拿走湿毛巾 刺激呼吸 *表示羊水胎粪污染无活力，气管插管吸引胎粪,.,关于羊水胎粪污染的处理,过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸。 现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠
6、或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。,.,关于羊水胎粪污染的处理,新生儿有活力时，不插管吸引胎粪； 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪。 如无活力，生后立即采用胎粪吸引管进行气管内吸引 。,.,.,全身擦干 拿走湿毛巾 重新摆正体位 给予刺激,吸引胎粪后,.,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。 评估：心率、呼吸,.,正压人工通气,指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示
7、患儿有严重的神经和呼吸抑制） 。 （2）心率 100次/min。 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,.,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。 新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度（见表），在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。 J Pediatr. 2008;152:756760,.,脉搏氧饱和度测定仪,.,脉搏氧饱和度测定仪,.,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手
8、腕或手掌的中间表面。）,.,结论,2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。 用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达到正常足月新生儿的标准氧饱和度。 如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,.,2010指南早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%） 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（ 见表），当氧饱和超过到95%时，停止用氧。,.,空氧混合仪,.,2011年中国新生儿复苏指南（修订稿） 提出：,如暂时无空气-氧混合
9、仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 （氧浓度为40%）进行正压通气。,.,.,正压人工呼吸装置,气流充气气囊（麻醉气囊） 自动充气气囊 T-组合复苏器,.,.,自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓 度的氧，加储氧器得100（袋状）、90 （管状）氧。,.,.,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的压力，避免不必要的高压，建议复苏囊安装压力计。 如果监护压力，早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。 如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,.,正压
10、通气的频率,气囊面罩正压通气频率为 4060次/分,.,通气手法：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,.,婴儿无改善，心率100次/分， 胸廓无适当扩张，矫正通气,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,Click on the image to play video,.,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管,.,矫正通气MRSOPA 记忆法,矫正步骤 操作 M 调整
11、面罩 调整面罩保证与面部的良好密闭 R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸 运动，听到呼吸音 A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,.,T组合复苏器（T-piece）,.,早产儿辅助通气的要求,早产儿应有恒定的吸气峰压，2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。,.,T组合复苏器（T-piece）,.,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，
12、优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）,.,胸外按压-新流程图的修改,30sec有效正压通气后，如心率持续60次/min，在正压通气的同时做胸外按压。 强调气管插管正压通气： 尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。,.,胸外按压-新指南的修改,当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。心率60次/min时脉搏氧饱和度仪不显示。 随心率的增加脉搏氧饱和度仪开始工作，在其指导下调整（降低）给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。,.,胸外按压-新指南的修改,研
13、究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率（胸外按压的时间延长至45-60秒）。 脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。,.,胸外按压-新指南的修改,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293297,.,胸外按压：按压位置,
14、按压胸骨下三分之一段 避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,.,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,.,胸外按压的手法：拇指法,压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,.,胸外按压的手法：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,.,胸外按压的手法：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,.,呼吸配合 胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。 按压和呼吸的比例为3:1，即每分
15、钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,.,.,气管插管,适应症 羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者 气囊面罩正通气无效或延长者 需要进行胸外接压者 需要气管插管给药者 特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,.,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,长度为公斤体重数加56（cm) 或插至声带线。,.,气管导管管径,., 2000 AAP/AHA,气管插管是否成功的判断 迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 患儿的呼出气CO2检测是新指南推荐
16、的检测气管插管是否成功的有效指标。,.,CO2 检测,.,新指南和教材关于肾上腺素的应用,即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，一小部分新生儿（ 2/1000）心率仍 60次/min。 这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。 在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素。,.,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,.,放置脐静脉导管,在夹钳下离皮肤线约12cm处用 手术刀切断脐带。 插入导管2-4cm 抽吸有回血 早产儿
17、 插入导管浅 插入过深可损害肝脏,.,扩 容,患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现 ：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 可用： NS或乳酸林格氏液 10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。,.,钠络酮,钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。,.,纳洛酮,如应用，应有严格的适应症： 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。,.,纳洛酮,途径和剂量： 钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气管内给药。 推荐剂量为：0.1mg/
18、kg。,.,2010年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢钠。,.,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,.,复苏后的血糖监测和处理,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。 低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,.,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 肺动脉高压 肺的并发症 代
19、谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 ,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,.,对早产儿复苏给予特别的关注,新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求,.,早产儿需要特别关注的原因,缺乏肺表面活性物质 呼吸中枢发育不完善 散热快，体温调控能力弱 有感染的风险 容易颅内出血 容易出现继发于失血的低血容量 肌力弱造成自主呼吸困难 组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害,.,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察，包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。 对孕周28周的新生
20、儿，产房的温度应保持至少260C。 J Perinatol. 2005;25:763769,.,塑料膜保温,早产儿(1500g)，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。,.,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。,.,早产儿通气压力的要求,肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。复苏时吸气峰压（PIP）不可过高（2025CMH2O）。 要有恒定的PIP 及呼气末正压（PEEP）。 指南推荐使用T-组合复苏器。,.,终止复苏,在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。,.,谢谢！,.,