降钙素原在临床细菌感染脓毒血症的早期诊断与治疗监测中的应用.ppt

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1、降钙素原 Procalcitonin 在临床细菌感染/脓毒血症 的早期诊断与治疗监测中的应用,许嘉 生物梅里埃中国有限公司,主题： 细菌感染/脓毒血症对临床的挑战 PCT作为一种与细菌性感染/脓毒血症相关的标志物的特点 PCT的实验室诊断及临床应用价值,降钙素原 Procalcitonin (PCT),主题： 细菌感染/脓毒血症对临床的挑战 PCT作为一种与细菌性感染/脓毒血症相关的标志物的特点 PCT的实验室诊断及临床应用价值,降钙素原 Procalcitonin (PCT),临床细菌性感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、

2、治疗效果监测等 儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测 . 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 ,细菌感染、病毒感染的鉴别诊断 脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估 细菌感染/脓毒血症严重程度的判断 细菌感染/脓毒血症治疗效果监测 治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,细菌感染/脓毒血症:对临床医生的挑战,几乎威胁所有临床科室,临床医生极力想避免疾病出现如此严重的状态,脓毒血

3、症,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,感染,全身炎症 反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,Chest 1992; 101: 1644-55,脓毒血症的诊断,临床指征:

4、 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 (时间/灵敏度和特异性) 分子生物学检测 (成本较高，人为影响因素较多) 生物标记物: CRP低特异性、仅仅作为炎性反应标志物,易受类固醇药物影响等 降钙素原 PCT IL-6, IL-8, IL-10 等 细胞标记物：HLA-DR,脓毒血症的诊断,WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ,可供选择的实验室指标,Report of

5、 the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测 各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Reim

6、bursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新),临床证据证实：提高细菌感染/脓毒血症的诊断质量,降钙素原 Procalcitonin (PCT),主题： 细菌感染/脓毒血症对临床的挑战 PCT作为一种与细菌性感染/脓毒血症相关的标志物的特点 PCT的实验室诊断及临床应用价值,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽

7、酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708,在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,Bacterial Infection (e.g.Endotoxin),PCT浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到抑制,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血

8、症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果 最高浓度甚至可以达到1000ng/ml 不被类固醇等药物治疗影响,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更

9、好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型

10、,临床未使用PCT的诊断模型,将PCT综合考虑进临床诊断中 可以改善临床对细菌感染/脓毒血症诊断的准确性,降钙素原 Procalcitonin (PCT),主题： 细菌感染/脓毒血症对临床的挑战 PCT作为一种与细菌性感染/脓毒血症相关的标志物的特点 PCT的实验室诊断及临床应用价值,高灵敏度、全定量PCT 在脓毒血症方面的临床判断,脓毒症中PCT的使用(ICU),*德国脓毒症学会指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用,0.1,重症监护室 ICU,提高脓毒血症 诊断的准确性 脓毒血症严重程度判断 治疗效果监测 脓

11、毒血症预后评估,M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21,AUC PCT All Pat. 0.96 36 Months 0.92,Sepsis diagnosis in pediatric ICU 儿科ICU中脓毒症的诊断,175 Children (PICU),PCT 0.96,CRP 0.83,WCC 0.51,对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势,ICU,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休

12、克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,ICU,存活百分比,PCT低或渐减,PCT渐增,报警值: 所有数值 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算 非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,PCT浓度每天的变化 可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险,结论: 我们发现，PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房

13、中处于高危的严重重症人。相对的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,ICU,细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,ICU,腹膜炎患者，差的预后效果,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,连续升高的PCT水平，提示比较差的预后 （程度加重，死亡）,根据PCT半衰期规律，PCT呈下降趋势 预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监

14、测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的状态,ICU,66岁老年男性 反复腹胀2周，加重伴肛门停止排气排便、低 热1天，无腹部绞痛、呕吐，当地医院治疗无好 转，胃管引流咖啡样胃液。 2009-4-3行手术治疗颈椎病，术后便秘 基础性疾病：高血压、糖尿病 体格检查: 血压= 100/74 mmHg 呼吸频率= 30/min 体温= 39.6C 心率 = 166/min,临床病例 1,ICU,腹部膨隆，腹胀明显，听诊未闻及肠鸣音，全身浮肿 明显，以双下肢显著。胸腹X射线检查呈低位小肠梗阻 临床实验室数据： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l PCT: 77.86 ng/ml

15、 急行剖腹探查提示患者胆囊穿孔，行胆囊切除术。 诊断感染性休克成立 PCT: 77.86 ng/ml 使用泰能替考拉宁治疗，72小时后好转 PCT水平也随之下降： 77.8663.9449.692.681.60 ng/ml,ICU,32岁，男性，重型颅脑损伤 于2009年7月12日晚间入ICU,7月13日早上查房 T:38.3C WBC:20.32 氧合322 PCT0.05 CRP:152,临床病例 2,患者病情较稳定 给予经验性抗生素进行治疗，但强度不大,2小时后实验室结果 WBC:5.05 氧合158， PCT:7.24 CRP:469 立即加强抗生素的治疗,7月18日支气管吸引物培养结

16、果 肺炎克雷伯杆菌+,7月15日早上查房 患者病情恶化，呼吸微弱，需用呼吸机辅助呼吸 夜间体温最高达39.3 C,临床紧急处理 抽血 查WBC、血氧饱和度、 PCT、CRP等指标 床旁胸片：是否存在感染 支气管吸引物培养,下午两点床旁胸片，16日回结果,根据微生物室药敏结果调整抗生素,7月19日，患者病情稳定，停止使用呼吸机并拔管 7月21日，转入普通病房治疗 之后在普通病房复查过三次PCT，随着病情好转， PCT浓度迅速降低，直至恢复至0.05 约2星期后住院,PCT可协助临床医生快速明确诊断 其浓度变化预示病情的转归,56岁女性，蛛网膜下腔出血，于2009年6月08日行急诊动脉瘤夹 闭术后

17、入ICU，上呼吸机辅助呼吸。 术后反复发热，气道分泌物有时也很多（24h：50-100ml） WBC也反复高于正常，胸片提示左侧胸水，胸水培养几次呈阴性 但PCT一直处于正常浓度，提示并无感染的发生,6月12日 T:38.7,WBC:12.39 PCT:0.06, CRP:126, 氧合:193 培养：阴性,6月23日 T:38.4,WBC:12.27 PCT0.05, CRP:58.2, 氧合:275 培养：阴性,临床病例 3,患者进入ICU后，PCT浓度提示并无感染的出现 因此仅使用第一代抗生素，用于预防感染的发生；同时采取积极的对症处理治疗策略 患者意识逐渐恢复，此后顺利停止使用呼吸机，

18、病情逐渐好转,PCT可以协助临床医生准确排除假性感染的患者,急诊科 Emergency,怀疑感染患者的早期鉴别诊断 不明原因发热、呼吸困难的鉴别诊断 感染严重程度判断,对于细菌感染，CRP升高所体 现出的特异性不是太高,PCT变化与严重细菌感染呈现非常好的相关性,Fernandez Lopez A. et al, Ped Infect Dis J, 2003, 22(10):895-904,CRP,CRP AUC 0.81 Sensitivity 78 % Specificity 75 %,PCT AUC 0.95 Sensitivity 91.3 % Specificity 93.5 %,P

19、CT in pediatric ED for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febrile infants 在儿科急诊中发热的患儿，PCT对入侵性细菌感染的早期诊断,急诊科,在急诊科，MEDS Score、PCT与CRP 在对脓毒血症患者预后的价值评估 李建璋; 陈世英; 薛博仁 台大急诊医学部; 台大检验医学部,急诊科，按照SIRS诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者 进入急诊科后2小时内收集静脉血液样本 VIDAS PCT进行PCT浓度检测,Shock 2008; 29: 322-327,急诊科,PCT是否能准

20、确区分菌血症与非菌血症?,P0.001 PCT,P= 0.029 CRP,P= 0.510 WBC,Mean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083),PCT比CRP、WBC体现出更 好的诊断准确性,急诊科,The MEDS (Mortality for Emergency Department Sepsis) scoring system,Sharpirpo et al. Crit Care Med. 2003; 31: 670-675,急诊科,MEDS Score、PCT、CRP 对脓毒症患者预后评估价值,急诊科,临床病例 1

21、,46岁中年女性 进入急诊科时主要的临床症状 左小腿局部呈红斑状，无波动感，并且疼痛、肿胀2天，但没有发热、畏寒、咳嗽、咯痰、排尿困难等临床指征，也没有其他基础性疾病病史 基础生命指征 BT 37.2 HR97/min RR17/min BP142/91mmHg,实验室检查数据,急诊科医师初步诊断：蜂窝性组织炎,一般蜂窝性组织炎主要致病菌是金黄色葡萄球菌，主要引起 一些局部的细菌感染，表现出红肿热痛等主要的临床症状,如果 感染灶是局部的、小范围的，那么扩散到血液循环系统或淋巴 组织的几率比较小，一般可以根据情况给予口服或静脉注射抗 生素进行治疗，大多数患者通过抗生素的治疗好转。 但如果感染灶范

22、围较大，或者使用口服抗生素治疗病情好转 比较缓慢的，常会改用静脉注射抗生素进行治疗，并随时监测 患者的生命指征，以防演变成为脓毒血症,蜂窝性组织炎的治疗策略,急诊科医生立即抽血送检血培养，并马上启动经验 性抗生素治疗方案 之后转送感染科病房，密切监视患者病情变化 患者入院后即开始出现发热等临床症状，并持续了3 天，期间还伴随出现了血压过低、休克等危急的临床 状态 三天后：血培养金黄色葡萄球菌 （连送2套，2套均培养出相同菌） 继续进行抗生素治疗策略,Procalcitonin(PCT) 4.35 ng/mL,通过PCT浓度的提示，该患者已经发展成为脓毒血症， 但其生命体征、临床症状却没有明显的

23、脓毒血症指向,入院治疗19天后痊愈出院 此时复查PCT血清浓度： 0.05 ng/ml （已恢复至正常值）,85岁老年女性 进入急诊科时主要临床症状： 进行性呼吸困难3周。3周以来,患者感觉呼吸急促进行 性加重,有轻微咳嗽但没有咳痰，无胸痛 既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安装心脏起搏 器，轻微痴呆 基础生命体征： BP130/75mmHg, BT 38.1C, HR 95/min, RR 27/min, SpO2=88% in room air 体格检查：听诊时可听到双肺罗音及明显的喘息声 (wheezing +),双腿凹陷性水肿,临床病例 2 急性的呼吸困难对临床是一个严峻的挑战,急诊

24、科,鉴别诊断 临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源，心源 性还是肺源性？ 充血性心衰？ 慢性阻塞性肺病的恶化？ 慢性阻塞性肺病伴二次感染？,急诊科,在这个病例中，胸片没有任何的临床辅助作用,急诊科,急诊科医生面临的难题,患者年龄较大并且体质很差，必须被尽快处理及监护 体格检查没有特异性 胸部X光检查没有任何帮助 呼吸困难有可能来自于：心脏、肺，其治疗有一定难 度，必须立刻明确病因来源 当然，在这个病例中，呼吸困难也有可能来源于综合 因素 在这个病例中，急性呼吸困难的治疗是一个挑战，因 此我们需要得到一些辅助的临床信息，并立即开始经验 性的治疗手段,急诊科,TnI、NT proBNP：明确是否是心

25、梗或心衰，以排除 心脏方面引起呼吸困难的可能性 D-二聚体：明确是否有肺栓塞发生的可能性 PCT：明确是否有细菌感染，以及是否需要进行抗 生素治疗,上述特异性较高的临床实验室指标将有可能确定患者病情发展的倾向，同时改变临床医生的治疗决策,急诊科,病情进展,实验室数据: WBC count：4800/mm3 ( 4000-10000/mm3 ) Procalcitonin：1.67 ng/mL ( 0.5 ng/ml ) NT proBNP：200pg/ml ( cut off 450 pg/mL) TnI：0.04 ug/L ( cut off 0.16 ug/L) D-Dimer：416 u

26、g/L ( cut off 500 ug/L) 根据实验室数据，临床考虑是COPD伴发二次细菌感染 引起的肺炎可能性很大，立即开始抗生素治疗策略,急诊生物标志物对临床医师帮助诊断/鉴别急性呼吸困难,急诊科,儿科、新生儿科 Pediatrics & Neonates,不明原因发热往往作为主要临床症状，体 征也不如成人明显 怀疑感染患儿的早期鉴别诊断 感染严重程度判断,van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-30,PCT作为早期的感染标志物在新生儿、儿科中的应用,儿科、新生儿科,Procalcitonin as an early m

27、arker of infection in neonates and children PCT作为早期的感染标志物在新生儿、儿科中的应用,研究目的 针对儿童及新生儿患者，在 威胁生命的严重感染与轻度 的感染二者的早期诊断与区 分中，PCT的临床作用评估,研究方法 Review-Article 文献回顾性分析 截止03年12月总共165篇文献 其中46篇文章提到PCT与CRP的临床功效用来分析、统计 PCT与CRP的对比 研究对象组成 Neonates 新生儿 Children 儿童患者,van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-3

28、0,儿科、新生儿科,结果 对儿科中严重系统性感染的患者，PCT是非常卓越的诊断指标 对新生儿细菌感染的患者，PCT比CRP和WBC体现出更好的临床特异性,脓毒症、脓毒性休克、脑膜炎 PCT 83 100 % Sensitivity 70 100 % Specificity CRP 73 88 % Sensitivity 50 89 % Specificity,van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-30,Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and c

29、hildren PCT作为早期的感染标志物在新生儿、儿科中的应用,儿科、新生儿科,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT to differentiate between bacterial and viral meningitis in children 在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,儿科、新生儿科,Study Goals: Differential diagnosi

30、s of acute Pyelonephritis vs. febrile cystitis without kidney-involvement 急性肾盂肾炎和没有肾损害的膀胱炎的鉴别诊断 Study Prospective Study in 2000-2002, Children with fever and symptoms of urinary tract infection 发热和明显的尿道感染症状的儿科患者 Patients 100 children (1 month-13 years, 60 % of the children 1 year),Pecile P. et al.,

31、Pediatrics 2004, 114(2): e249-e254,PCT for the Early Diagnosis of Acute Pyelonephritis in Children PCT针对儿科急性肾盂肾炎患者的早期诊断,儿科、新生儿科,PCT 0.5 ng/ml,PCT可以有效的区分下尿路感染与肾盂肾炎 而CRP的特异性却不太好,PCT for the Early Diagnosis of Acute Pyelonephritis in Children PCT针对儿科急性肾盂肾炎患者的早期诊断,Pecile P. et al., Pediatrics 2004, 114(

32、2): e249-e254,研究结果 急性肾盂肾炎患儿，PCT平均浓度 4.5 ng/ml 在还没有引起肾损害的下尿路感染患儿，PCT平均浓度为0.44 ng/ml PCT: 83.3 % 灵敏度 93.6 % 特异性 CRP: 94.4 % 灵敏度 31.9 % 特异性,儿科、新生儿科,细菌感染？病毒感染的判断 感染的严重程度判断 是否真正需要进行抗生素治疗？ 治疗效果的评估、治疗策略的调整,普通感冒 支气管炎 肺炎 VAP/脓毒症 死亡率: 1% 3% 14% 30-50%,严重性,呼吸科 Respiratory,Lancet 2004; 363, 600-607, 怀疑下呼吸道感染（LR

33、TI）的病人 使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用,研究背景： 在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征 目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原 体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者仍接受抗生素的治疗 针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程 度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,呼吸科,研究病例组成,总共243例怀疑LRTI的患者,随机分组,标准组119例 采用临床经验性方法进行诊断及治疗,PCT指导组124例 将PCT纳入诊断及治疗流程,呼吸科,抗生素应用原则,对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较

34、低（0.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素 对于有极低PCT值（0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗,呼吸科,两组抗生素使用量比较,抗生素的使用及成本 减少50,呼吸科,Christ-Crain et al., Lancet 2004,Cut-off PCT value = 0.1 ng/mL,标准组 PCT指导组 Good clinical outcome 好的临床效果 97% 97% ATB prescribed 抗生素用量 83% 44% Duration of ATB treatment (d) 抗生素治疗天数 12.8 10.9 ATB cost per patie

35、nts (US$) 抗生素成本 202.5 96.3,Phillip Schuetz et al.JAMA,2009;302(10):1059-1066,* 应用血清PCT水平指导抗生素使用，以治疗呼吸道感染的ProHOSP随机控制研究,目的：监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下,最大程度地减少滥用抗生素 对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者 设计： 该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究 将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组) 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平 终点：死亡、入

36、ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗,呼吸科,入选患者流程图,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,呼吸科,PCT组抗生素处方率明显低于对照组,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,呼吸科,PCT组抗生素使用时间低于对照组,患者总数(n=1359),Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,研究后列入时间(天),PCT组的总体抗生素使用水平比对照组平均低25.7%38.7%,呼吸科,针对

37、所有入选患者，结果显示： PCT组抗生素平均使用时间比对照组缩短34.8% 在CAP亚组(n=92)、重症COPD亚组(n=228)和急性支气管炎亚组(n=151)中，PCT组抗生素平均使用时间均明显缩短 两组副作用总体情况类似(15.4% vs 18.9%)，但PCT组抗生素相关副作用明显减少(19.8% vs 28.1%),Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,呼吸科,针对社区获得性肺炎（CAP）患者 PCT指导临床抗生素的使用,如何确定何时停用抗生素的困难: *多达 40% 的CAP病人不出现发热*70%推测为细菌感染的C

38、AP 病人鉴定不出致病细菌,结果表明：使用PCT指导抗生素的使 用,其用药疗程由12天降至5天，缩短 约 55，但其治疗效果不变,n=151 (标准组), n=151 PCT 指导组 PCT 指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少14%， (99% Vs 85%), 在整个疗程中，PCT指导组的疗程时间为5天，标准组为12 天 两组的治疗结果相约 : 整体为 83%,减少抗生素的消耗，缩短治疗天数,Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7,呼吸科,系统性的测量PCT，可有效的指导临床抗生素的合理及正确使用，有助于

39、减少抗生素滥用，缩短病人在病房的逗留时间，但却可以达到相同的治疗效果 国外有文献表明：将PCT检测用于门诊 快速的对细菌感染进行早期诊断，将有效的减少临床抗生素的滥用,呼吸科,其他科室,血液科 感染引起的发热与血液性疾病引起的发热的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后感染引起的发热与肿瘤本身引起的发热的鉴别诊断 风湿免疫科 感染引起的发热与自身免疫性疾病引起的发热的鉴别诊断 外科病房 手术后是否发生感染的监测,PCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia p

40、atients 对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热,Febrile,bacterial infection,Febrile, viral infection,Febrile, no infection,Afebrile, no infection,PCT,P0.001,bacterial /viral infection: PCT 2ng/ml,Sensitivity: 96.5% Specificity: 97%,Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007,Unin

41、fected patients With/without fever: PCT 0.3 ng/ml,2,CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients CRP和IL-6没有这种临床效果,此类患者一般在72小时以内，PCT血清浓度会明显 上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感 染，那么PCT血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一 般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72

42、 小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如 果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没 有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性 发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清PCT浓度变化,神经外科临床病例 33岁女性，头痛,经过CT确认： 垂体瘤，接受外科治疗 手术一个月后出现不明原因的发热 WBC计数： 7300/u（正常） CRP 0.8 mg/L（正常） 从这两项传统的感染指标反映出细菌 感染的可能性不大,脑脊液常规检查 葡萄糖含量 : 11 mg/dL（偏低，正常50-80mg/dL，其值偏低 常常见于结核性脑膜炎、化

43、脓性脑膜炎、霉菌性脑膜炎，病毒 感染的可能性不大） 蛋白含量: 93 mg/dL（正常为阴性，偏高常见于蛛网膜下腔 及脑出血、梗阻） WBC: 421 /uL (N/L:87/13)（明显高于正常值，正常为0 8/uL，并且以淋巴细胞为主。如果计数高于500/uL，化脓性脑 膜炎的可能性很大，并且中性粒细胞比例明显偏高，提示有细 菌性感染） RBC: 12/uL（有出血的迹象） 革兰染色：无任何明显异常 脑脊液培养：无细菌生长,从脑脊液常规来看，是有明显的细菌感染的征兆的,痰培养：杂菌生长（无特殊临床意义） 按照脑脊液常规的结果反映，并结合患者刚 进行过脑部手术等临床特征，临床是高度怀 疑患者

44、有中枢神经系统细菌感染的；但是传 统的感染指标WBC、CRP又不支持细菌感染 如何抉择？如何制定临床治疗策略？ 进行血清PCT检测 PCT：1.25ng/mL,PCT值偏高支持中枢神经系统细菌性感染，决定立即制订抗生素治疗方案，患者病情也迅速缓解,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis 对于细菌感染/脓毒血症，PCT是最好的生物学指标,细菌感染后快速 升高,细菌感染时高的灵敏度 特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素 的治疗效果,总结,降钙素原细菌感染的标志物,亚急性心内膜炎,脓胸,肾盂肾炎、急性腹痛,关节炎,脑

45、膜炎,急性心内膜炎,胰腺炎,中毒性休克综合征,血液感染,中性粒细胞减少症,PCT对ICU脓毒症患者的临床功效已得到广泛肯定 目前研究重点已从脓毒症集中到局部细菌感染的早期诊断，已协助临床医生管理抗生素的使用,作为临床医生，能用PCT做什么？,Diagnose a bacterial infection 诊断细菌感染 -determine likelihood for its presence 明确感染存在的可能性 -improve clinical assessment 改善临床状态的评估 Prognostic Assessment in infections 在感染方面的征兆性评估 -con

46、sider its course 考虑病情的过程 Antibiotic Stewardship 抗生素的使用定位 -complement current guidelines for LRTI 当前LRTI诊断指南的补充 “Magic bullet” in Sepsis? 脓毒症中的“魔术弹”？ -PCT is a Marker & Mediator PCT仅仅是一个生物学指标,针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标 所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断,PCT与血培养,对脓毒血症的诊断，PCT可以作为血培养结果的有效补充,血培养仍然是脓毒血症诊断的金标准！,什么样

47、的PCT检测 能够满足上述所有的临床要求？,足够高的检测灵敏度 不仅要满足ICU脓毒症患者PCT浓度较高需要，又要满足急诊、呼吸、儿 科等普通门诊或病房局部细菌感染的患者PCT浓度较小的需要，必须提供更 加准确的实验室结果 一定要全定量检测 半定量或定性检测，或者一些检测灵敏度较低的定量检测，只能满足感 染的初步鉴别诊断，而不能对感染严重程度、治疗效果监测、协助临床医生 管理抗生素的使用进行很好的帮助 仪器操作简单、快速 PCT属于危重症指标，实验室一定要提供快速、准确的结果,检测范围 : 0.05 200 ng/mL 分析灵敏度 : 0.012 ng/mL 校准 : 28日,检测范围 : 减

48、少稀释的需要 分析灵敏度 : 高灵敏度 校准 : 现有PCT平台中最稳定,VIDAS BRAHMS PCT 产 品 性 能,VIDAS BRAHMS PCT 产 品 特 点,权 威 认 证,FDA,SFDA,目前在中国市场唯一有注册认证的PCT定量检测试剂,,大量有关PCT的资料, 与相关医学组织有联网 是 Brahms 的网站,但将会有VIDAS的数据,VIDAS BRAHMS PCT 网站,Respiratory 呼吸系统疾病,Cardiac 心血管系统,Infectious 感染性,Non-infectious 非感染性,Bacterial 细菌性感染,PE 肺栓塞,CHF 充血性心衰,ACS 急性冠脉综合征,Most Frequent symptoms in patients presenting to Hospital ED Chest pain / Shortness of Breath - Dyspnea / Fever / Cough,Viral 病毒性感染,Other Acute asthma/bronchitis 哮喘/慢性支气管炎的急性发作 Acute exarce