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1、颈动脉狭窄的治疗与护理,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,颈动脉的粥样斑块导致动脉管腔的狭窄 严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注，造成脑组织缺血、缺氧 斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起栓塞,颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位 颈总动脉起始段 颈内动脉虹吸部 大脑中动脉,好发部位,颈动脉狭窄,概 念,动脉粥样硬化导致90%的颈动脉狭窄 大动脉炎 纤维肌性发育不良 其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉 闭锁、肿瘤等,（一）有症状性颈动脉狭窄 脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状 TIA （局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等
2、，影像学检查无局灶性病变 (24h) 缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏 瘫、失语等,（二）无症状性颈动脉狭窄 体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失 颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音,年龄60 岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高 血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病 的危险因素人群 体检时发现颈动脉血管杂音 通过辅助检查的结果综合分析,1、多普勒超声 2、磁共振血管造影（MRA） 3、CT血管造影（CTA） 4、数字减影血管造影（DSA）,优点： 1.无创伤 2.花费少 3.灵敏度高:对早期脑梗塞 的病人有一定的帮助 4.是卒中时选择治疗方案 的重要依据,（二）CT和MRI,CT最大的优势是排除脑出
3、血 CTA优点: 1.简单、快捷、有效、无创 2.成像速度快 3.损伤和辐射小 4.花费低、痛苦小 5.对钙化斑块敏感,不可缺少的检查手段 能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围 费用高，具有一定的危险性 目前是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,DSA,内科治疗 外科治疗,1.控制血压 2.降颅压减轻脑水肿 3.低分子右旋糖酐：增加血浆容量、降低血 液粘稠度 4.扩张血管 5.抗凝治疗,介入治疗:血管内支架成形术 手术治疗:颈动脉内膜切除术,适应症 1.颈动脉狭窄70%或50%伴有临床症状 2.动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块 3.CT或MRI显示无严重的梗死灶 4.无严重全身器质性疾病 5.无严
4、重的神经功能障碍,禁忌证 1. 高度钙化的斑块 2. 严重神经功能障碍 3. 严重出血倾向 4. 有严重的全身器质性疾病 5. 狭窄程度小于50%，无临床症状,1.常规材料 动脉鞘、超滑导丝、Y接头、三通、连接管、 造影剂等 2.特殊材料 颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、 微导丝、超滑导引导管,支 架,支架释放后,术前,术后半年,术前护理： 1.了解病人既往病史，评估病人生活程度，及凝血功能 2.心理护理：保持良好的心理状态是手术成功的关键 3.病人准备 4.卧床训练,1.给予心电、血压等监护、吸氧 2.建立静脉通道、备好急救药 3.全身肝素化 4.密切观察加压输液的变化 5.静脉泵输
5、尼膜地平,术中观察及护理,1.心电监护：严格控制血压 2.卧床24 h，沙袋压迫穿刺点，患肢制动8小时 3.使用抗凝药物时，密切观察有无出血，定期监测 凝血功能 4.饮食护理,术后观察和护理,并发症的观察及护理 （一）心律失常：术中最严重的并发症 原因：支架或球囊扩张时刺激了颈动脉压力 感受器，反射性引起血压下降、心率 减慢 表现：心律50次/分、血压降低 处理：鼓励病人咳嗽 也给予阿托品、异丙肾上腺素,（二）脑过渡灌注综合征 原因：颅内血管长期处于低灌注的状态， 支架释放后血流量突然增加，血管 无法承受血液的压力，破裂出血 表现: 头痛、恶心、呕吐、意识障碍等 处理：密切观察血压变化及时控制
6、血压,(三) 急性脑梗死 原因：术中血流阻断时间长，低血压及粥样硬 化斑块脱落，随血流漂向远端并阻塞相 应颅内血管，引起脑梗死 观察：意识、瞳孔、言语及肢体活动情况 处理：严格抗凝药物的使用,(四)血管痉挛 原因：术中导管导丝长时间在血管内停留， 刺激血管引起痉挛 表现：出现头痛、血压增高 处理：静脉给予尼莫通 观察患者有无心慌、面色潮红、血 压过低等,（五）穿刺点皮下血肿 发生原因：压迫不够、术后未能有效制动、 术中抗凝药物的过量使用 临床表现：皮肤温度增高、伤口疼痛、穿刺 侧活动障碍 处理原则：咳嗽或排便时按压伤口以防出血 穿刺侧肢体有效制动,（六）造影剂肾病 原因：造影术后无其他原因所致
7、的急性肾功 能减退，发生于术后2472h内 处理：术后观察尿的颜色 嘱病人多饮水并适量补液 禁用有肾毒性的药物,1.出院后34周内限制重体力活动，避免剧烈活动 2.保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋以及情绪波动 3.养成良好的生活习惯：戒烟戒酒，合理饮食，劳逸结合 4.向患者说明抗凝治疗的重要性，并指导患者遵医按时服药 5.教会患者自我观察有无出血倾向 6.定期进行复查,术前至少三天：阿司匹林300mg/d+波立维 75mg/d 术后3个月：阿司匹林300mg/d+波立维75mg/d 术后36个月：阿司匹林300mg/d 术后6个月后：阿司匹林100mg/d,使用阿司匹林时注意的问题 1. 疗效不与剂量成正比 2. 出血并发症与剂量有关 3. 抵抗（2%） 4. 过敏（3.4%患者） 5. 口服：晚上服用,36,