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1、徐颖鹤,不良事件报告系统 （Adverse Events Reporting System， AERS ）,项目总体目标：医疗安全报告系统的建立旨在及时发现消除安全隐患，提高医疗质量，有效避免医疗差错与纠纷， 保障医疗机构安全运行和患者的就医安全，从而在全集团范围内形成良好的安全文化氛围，构建安全屏障。,建立AERS主要目的,1、及时收集医疗运行过程中的不良信息，通过数据汇总、分析研究，及时发现事故隐患或危险状况，防止严重的不安全事件或医疗事故发生； 2、践行1+3,PDCA,六西格玛等持续质量改进工具，传播安全信息，分享经验教训，避免类似事件再次发生； 3、为医疗安全整体系统功能完善提供了决
2、策性支持、改进的空间和方向； 4、促进集团安全文化建设，营造“人人讲安全，人人为安全”的质量安全文化氛围。,医疗安全报告系统 Medical Safety Reporting System MSRS,不良事件报告系统 Adverse Events Reporting System， AERS,新的不良事件报告系统所赋予新的内容 报告的主体在扩大,从单纯院内职工,1、职工 2、病人和家属 3、与全集团有直接或间接联系的社会各方，如：政府部门、医药及器械公司、相关医疗机构。,新的不良事件报告系统所赋予新的内容 特点更加明显,一、报告分强制报告和自愿报告,所有的报告均有免责申请,指当事人或科室遵循医
3、疗常规，仍发生医疗意外情况，并已积极采取有效措施，可申请免责并履行报告制度。,二、基本原则 自愿性 提供报告是报告人的自愿行为，保证报告内容可靠性； 保密性 系统对报告人以及报告中涉及到其他人和部门信息完 全保密，使系统得以正常运行； 非处罚性 系统受理的自愿报告内容即隐患报告内容，或免责报告 内容经调查，证据确凿，则可不作为医疗安全处罚的依 据； 公开性 安全信息公开和共享，通过院内质量网络进行传播安 全信息，事件分析、改进结果。,新的不良事件报告系统所赋予新的内容 特点更加明显,三、操作更简便 表格以选择为主，时间比原来的短,原系统填写至少要15分钟才能完成；目前的报告系统填写只需要5分钟
4、左右就能完成。 四、处理更加及时 系统专人实时监控，及时处理各种事件 中心医院系统管理员：陈信燕680571,新的不良事件报告系统所赋予新的内容 特点更加明显,对于部分所报的事件，由监控部门请当事科室或聘任专家运用“1+3”、PDCA或六西格玛等工具对事件的原因进行分析并提出改进措施，改进系统缺陷，建立合理的流程和制度，传播安全防范信息，分享经验教训，避免类似事件再次发生，达到持续质量改进的目的。,新的不良事件报告系统所赋予新的内容 质量持续改进,浙江省综合医院等级评审标准三类指标（评价指标）第二大点患者安全目标，第九项医疗安全（不良）事件报告管理： （1）建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的
5、主动报告制度； （2）对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进。,组织管理关系,AERS组织架构图,不良事件的改进以科室改进为主，在科室无法解决或科室提出申请需医院帮助解决时，可将此项目分配给专家组成员，由其牵头协助科室进行项目的改进。,负责将每天上报的不良事件分发及统计；负责各小组不良事件的分析、处理、汇总；各成员在接到处理通知后立即介入处理，于24小时内回复,怎么报？,不良事件报告处理流程,集团内填报途径（台州医院）,集团内填报途径（中心医院）,集团内填报途径（路桥院区）,集团内填报途径,集团内填报途径,强制报告表,填写相应的内容，带*为必填项，不填将无法提交,选择的事件名称类型为“政府指令”或是“医院指令”则表格显示为如下：,选择事件类型除“政府指令”和“医院指令”之外的其他类型，则表格显示为如下：,自愿报告表,事件报告表 （适用于为集团外人士代报）,集团外人士填报途径,集团外人士填报途径,集团外人士填报途径,对外宣传（视频宣传）,对外宣传（易拉宝）,对外宣传（安全就医指南）,对外宣传（意见箱）,Thank You !,