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1、人工髋关节置换术后脱位,韶关市铁路医院 外二科,引言,脱位是初次全髋关节置换及翻修后常见的并发症。引起脱位的原因是多因素的包括患者方面的因素、外科手术医生的因素、假体的设计、组件的方向及软组织因素。本文结合我科2例关节置换术后假体脱位实际案例，旨在探求减少脱位的相关预防措施。,发病率,初次全髋关节置换脱位发生率为0.3%10%，而翻修关节脱位率高达28% 。脱位发生最常于术后3个月这内，但随着假体在体内时间的延长，脱位的累积风险增加。在脱位的患者当中，有一半人只出现一次脱位，另一半则因为反复不稳出现多次脱位，常常需要手术干预。对这些脱位患者的治疗往往要花费大量的代价，与那些没有脱位患者相比较，
2、出现过脱位及成功翻修患者的髋关节功能均相对较差。,机制,术前应充分了解患者病史并对患者予以详细的体格检查。治疗目的为恢复关节的生物力学环境，重建髋部稳定性并维持髋部了软组织平衡。术前利用模板制作来评估假体的大小类型及组件的位置，据此以便能最优化髋部的生物力学环境，也包括对肢体长度差异、髋关节中心、股骨偏心距及股骨颈切割等进行评估。参照对侧关节进行评估，通常可以得出有价值的术前信息。为了恢复髋部的正常生物力学环境，在丛多的假体中选择合适的假体是十分关键的。不稳定通常是多因素的，一般分为下面五大类： 患者因素 外科医生因素 植入物设计 组件方向 软组织因素,患者因素,患者因素 患者方面致关节不稳定
3、的因素主要来自病史的评估。年龄超过80岁的患者报道脱位风险大为增加，高达15%，这可能与认知能力及肌肉协调能力下降有关。其他认为明显与脱位相关的风险因素还包括酗酒、神经性疾病（如癫痫，中风，帕金氏病），既往有髋部骨折病史，髋部创伤病史，髋关节翻修病史，比如患者因髋部骨折内固定后失败，后行髋关节置换术史。患者的医从性也是一明显的风险因素，患有痴呆症及精神紊乱疾病患者髋关节脱位风险明显增加，对于这些病人常常无计可施，术前必须考虑合适的内植物并告知不稳定因素。,外科医生因素,高年质有经验的外科医生所行的髋关节置换手术，关节脱位率较低。80%的髋关节脱位发生在外科手术入路时的方向。与外侧入路相比较，后
4、侧入路脱位风险率较高。然而，将切开组织经骨缝合，维持短外旋肌及关节囊的完整可将脱位风险降至外侧入路一样低。同样，经大粗隆入路，如大粗隆不愈合，将增加髋关节的不稳定。当要修复髋关节处展、存在髋关节前脱位及术后跛行时，选择外侧入路显得特别重要。对软组织精确的修复是至关重要的。,植入物设计,细长的股骨颈及大的股骨头可增加关节的初始弧度，能明显增加髋关节的稳定性，长的股骨颈使垂直高度、腿的长度及偏心距均增加。但长的股骨颈多是有领的，这样反而增加了撞击的发生，故就谨慎使用。不推荐有领的假体柄与髋臼限制性衬垫联合使用。通常来说，用高偏心距的股骨组件而非有领配件，仍然是较为安全的选择。,髋臼的组件设计对关节
5、的初始活动弧度及稳定性均有重要的影响，尤其是衬垫及高边臼的设计。高边的衬垫可减少关节的初始活动弧度，其不能常规用来弥补假体位置的不良。应该通过改变臼的角度来获得合适的衬垫，而不应以牺牲关节的初始活动弧度为代价。 限制性髋臼衬垫能“抓”住股骨头，因此增加了杠出股骨头需要的力量。限制性衬垫有各种各样的设计，有对初次及翻修手术成功的中期应用报道。限制性衬垫减少了关节的初始活动弧度，因此，如果合并假体位置不良时，则撞击可能性更大。限制性衬垫并不能替代假体位置不良，其不但导致关节面应力增加，也可导致衬执本身失败及髋臼假体松动。他位主要应用于一些软组织张力不足的患者，也可用于神经性疾患或力学不稳定的患者。
6、,假体的方向,髋关节置换外科最大的变量为组件的方向。Lewnineck等推荐臼杯的安全方向是外展40+/-10度，前倾15+/-10度，如果超出此界线值，脱位的发生率增加1.56.1%5。影响臼杯放置的因素很多，其中包括病人在手术台上的体位，维持骨盆的位置对假体位置的置入有重要的影响。,软组织因素,软组织因素导致的髋关节不稳定，要么是由于外展肌力的不足，要么是因为软组织挛缩致髋关节初始活动弧度减少，股骨头易被杠出脱位。柄处于内翻戓外翻将影响股骨的偏心距，因此可改变外展肌的力臂大小。在髋关节最大活动范围时，软组织与骨性撞击可致股骨头脱位。在髋关节屈曲、外展时，来自增厚的前关节囊、股骨或髋臼前方的
7、骨赘、前方的异化骨化的撞击，均可致关节后脱位。,髋关节置换术后脱位的治疗,首次脱位选择闭合复位，推荐在手术室麻醉后复位。保持足够的肌肉动力以克服复位时的阻力这一点很重要，潜在的假体及患者自身软组织的损害应该予以避免。无论是失败或成功的复位都关节面的磨损都有害,预防脱位的重要原则,辨别患者的风险因素 避免假体组件位置不良 注意髋部的软组织平衡，确保足够的股骨偏心距，恢复髋部的生物力学环境 最大化头、颈率 对于脱位高风险病人，使用限制性髋臼组件,结论,髋关节置换的目标是为患者提供无痛、稳定的关节。初次出现关节脱位是术后常见的并发症，其原因通常是多因素的。对存在脱位高风险的患者术前应仔细评估，以便外
8、科手术时采取相关措施尽可能最大程度稳定关节。X线模板有助于外科医生选择合适的假体，以恢复髋关节周围的生物力学环境。正确放置假体组件的位置对预防关节脱位是关键性的步骤。术中对关节的稳定性进行评估也极为重要，如果没有意想中的稳定，应检查是否将有可能引起撞击的组织清除干净或假体组件的位置是否正确。,病例一,患者钟XX，男性，52岁，因反复双髋部疼痛3年，加重伴右下肢跛行半月入院。2013年2月份患者在我科住院诊断为1、右侧股骨头缺血性坏死，Ficat分期期；2、左侧股骨头缺血性坏死，Ficat分期。既往有长期大量饮酒史。2015-07-23行右侧全髋关节置换术。,术前放射学检查,术后DR片,术后半月，患者在家中坐沙发，起身后出现右髋部剧烈疼痛，摄片后提示脱位。,静脉全麻下手法复位，复位后DR片。,病例二,患者胡XX，女性，77岁，因摔伤右髋关节疼痛、活动受限2小时入院。2015年7月份在深圳某医院行右侧股骨头置换术。,入院时髋部片,静脉全麻下手法复位，复位后DR片。,心得体会,我科两例假体脱位患者复位后我们通过加强健康宣教，指导患者上下床、上下楼梯、上厕所等各种注意事项并手把手教会患者，目前随访2-3个月患者未发生再脱位。,谢谢！,