20110505优化早期再灌注.ppt

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1、Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注,2011年5月10日 北京,STEMI优化早期再灌注,STEMI流行病学 再灌注策略回顾，理想与现实差距 优化早期再灌注的探索研究 优化早期再灌注的获益研究 结论,Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注,STEMI流行病学 再灌注策略回顾，理想与现实差距 优化早期再灌注的探索研究 优化早期再灌注的获益研究 结论,Peking University First Hospital,STEMI的流行病学 中国,每年新发心肌梗死至少50万人 现患心肌梗死至少2

2、00万人 2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为11601.7元，造成沉重的经济负担,中国心血管病报告20082009,STEMI优化早期再灌注,STEMI流行病学 再灌注策略回顾，理想与现实差距 优化早期再灌注的探索研究 优化早期再灌注的获益研究 结论,Peking University First Hospital,缺血时间延长,心肌细胞 坏死增加,心肌细胞 凋亡增加,存活心肌细胞的数量越来越少,Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94. 张磊 ，张麟, 中国医药, 2006. 1(6

3、): p. 325-6.,时间就是心肌,时间就是生命,急诊PCI优于溶栓治疗,Keeley and Grines Lancet. 2003.,运输保障体系 和医疗资源,时效性,直接PCI被广泛应用 但有如下限制,症状出 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张,各指南对再灌注开始时间的推荐,ACCAHA指南 2009,ESC指南 2010,中国指南 2010,90分钟,2小时,90分钟,10分钟,30分钟,令人担忧的现状,美国仅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南90min的要求,患者百分比（%）,年份,McNamara, R.L., J. Herrin, E

4、.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51., 90min,90-120min, 120min,我国北京市的一项调查研究显示：入院-球囊扩张时间达标仅19%,令人担忧的现状,宋莉, 颜红兵, 杨进刚等. 中华心血管病杂志, 2010. 38(4): p. 301-5.,STEMI再灌注时间,82,135,再灌注的获益取决于时间,每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%,Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.

5、,STEMI优化早期再灌注,STEMI流行病学 再灌注策略回顾，理想与现实差距 优化早期再灌注的探索研究 优化早期再灌注的获益研究 结论,Peking University First Hospital,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,优化早期再灌注 溶栓+早期PCI,再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式 快速、持续、尽早

6、地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的 溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,以往研究认为：易化PCI不可行,ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.,ASSENT - 4研究结果（提前终止）,P=0.04,P=0.008,P0.01,P0.01,两组血小板IIb/IIIa拮抗剂的用量有差异 易化PCI组血小板抑制不够 大部分研究对象从症状发生到接受治疗的时间有延误 PCI是在溶栓后立即实施的，而非目前指南推荐的3-24小时（2

7、010年ESC心肌血运重建指南），可能是导致风险增加的因素,ASSENT- 4研究存在的问题,Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40. Smalling, R.W., et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.,WEST研究,研究方法：,STEMI患者 (N=304),TNK (n=100),直接PCI (n=100),观察终点：30天 死亡-再梗-休克-室颤-心衰复合终点,TNK溶栓后早期PCI (n=104),A

8、rmstrong PW, et al. Eur Heart J 2006;27:1530,易化PCI并未尘埃落定,P=NS,Armstrong PW, et al. Eur Heart J 2006;27:1530,A:TNK B:TNK溶栓后早期PCI C:直接PCI,WEST研究:30天主要终点的比较,尽管WEST研究中TNK易化PCI的时间较直接PCI平均延迟4h，但其疗效及安全性却不不劣于直接PCI。对不能早期送达PCI中心的 STEMI患者，WEST 结论可为其治疗决策提供依据 将WEST研究与ASSENT-4研究进行对比，发现WEST研究中患者接受TNK治疗的时间更早（平均提前23

9、min），而接受易化PCI的时间则晚3h,韩雅玲 中华心血管病杂志 2007 4 292-294,易化PCI 并未尘埃落定,关于易化PCI需要改进的思考,韩雅玲 心脏病实践 2008 157-160,改进治疗时间的策略 更早接受溶栓治疗可提高易化PCI的疗效；延长PCI溶 栓与PCI的时间间隔可减少严重出血事件 PCI的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期 溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓治 疗而转运PCI需等待较长时间的患者是可行的方案 改进治疗药物的策略 新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，可能会 改善溶栓后PCI的临床疗效和降低出血风险，从而使易 化PCI得到重新

10、评价,目前研究支持溶栓+早期PCI,Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析 比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理,Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理,30天死亡率,30天死亡-再梗死复合终点,30天再梗死率,30天

11、复发缺血发生率,支持早期PCI,支持常规治疗,支持早期PCI,支持常规治疗,支持早期PCI,支持常规治疗,支持早期PCI,支持常规治疗,2010年ESC/EACTS心肌血运重建的指南IA级推荐：,STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI治疗,Eur J Cardiothorac Surg,2010.38 Suppl:p.S1-S52,EACTS：The European Association for Cardiothoracic Surgery,STEMI优化早期再灌注,STEMI流行病学 再灌注策

12、略回顾，理想与现实差距 优化早期再灌注的探索研究 优化早期再灌注的获益研究 结论,Peking University First Hospital,CAPTIM研究,研究方法：,Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9. Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.,STEMI患者 (N=840),阿替普酶院前溶栓后

13、早期PCI (n=419),直接PCI (n=421),观察终点：30天 死亡-再梗-休克复合终点,5年死亡率,提早再灌注时间,改善远期预后,溶栓+早期PCI，显著提早再灌注时间,Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.,发生率（%）,溶栓+早期PCI 不增加30天终点事件发生率,p=0.06,p=0.12,p=0.13,p=0.29,p=0.61,*,* 死亡-再梗-休克复合终点,Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A

14、. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.,溶栓+早期PCI，显著降低5年死亡率,Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.,PATCAR研究,N=73,A 全量瑞替普酶院前溶栓 (n=22),B 溶栓后早期PCI (n=24),C+D-NT* 直接PCI (n=27),(n=20),(n=22),(n=27),*C+D-NT：C组为不适合溶栓的患者，D组为未经转运的患者，

15、均接受直接PCI,剔出2例,剔出2例,Smalling, R.W., et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.,研究方法：,评价指标：心肌灌注评分,改善心肌再灌注,Smalling, R.W., G.M. Giesler, V.R. Julapalli, et al., J Am Coll Cardiol, 2007. 50(16): p. 1612-4.,溶栓+早期PCI，显著提高心肌灌注评分,单纯溶栓,溶栓后早期,PCI,直接,PCI,血管造影灌注评分10的患者比例（%）,GRACIA-2研究,N=212,奈替普酶溶栓后早期PC

16、I (n=104),直接PCI (n=108),研究方法：,主要研究终点：评估治疗后的冠脉血流灌注及心肌再灌注,Fernandez-Aviles, F., et al.,. Eur Heart J, 2007. 28(8): p. 949-60.,改善心肌再灌注,a 冠脉造影TIMI血流3级；b冠脉造影TIMI心肌灌注3级；c 同时满足a、b及完全ST段回落,溶栓+早期PCI，达到更完全的心肌再灌注,Fernandez-Aviles, F., et al.,. Eur Heart J, 2007. 28(8): p. 949-60.,ATAMI研究,N=313,阿替普酶(爱通力 ) 溶栓后立即

17、PCI (n=151),替罗非班易化PCI (n=162),直接PCI (n=160),研究终点：介入治疗时缺血区域的冠脉血流TIMI分级 30天死亡率、再梗死率及严重出血发生率,研究方法：,Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,改善心肌再灌注,PCI前溶栓可显著改善冠脉血流的TIMI分级,冠脉血流TIMI 2或3级患者的比例（%）,Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2):

18、p. 235-40.,PCI前溶栓显著降低30天死亡率,Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,再梗死率及严重出血发生率无显著差异,Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,CARESS-in-AMI研究,研究方法：,Di Mario, C., D. Dudek, F. Piscione, et al., Lancet, 2008. 371(9612):

19、p. 559-68.,高危STEMI患者，瑞替普酶溶栓 (N=313),溶栓后立即PCI (n=299),溶栓后常规治疗 (n=301) 其中91例接受了补救PCI,(n=297),(n=300),30天随访,研究终点： 30天死亡-再梗死复合终点 再梗死或难治性缺血发生率,改善死亡-再梗死复合终点,溶栓后立即PCI显著改善30天死亡- 再梗死复合终点,累计发生率（%）,常规治疗或补救PCI 溶栓后立即PCI,时间（天）,高危患者 常规治疗或补救PCI 溶栓后立即PCI,Di Mario, C., D. Dudek, F. Piscione, et al., Lancet, 2008. 371

20、(9612): p. 559-68.,Di Mario, C., D. Dudek, F. Piscione, et al., Lancet, 2008. 371(9612): p. 559-68.,溶栓后立即PCI显著降低30天再梗或难治性缺血发生率,常规治疗或补救PCI 溶栓后立即PCI,时间（天）,高危患者 常规治疗或补救PCI 溶栓后立即PCI,累计发生率（%）,TRANSFER-AMI研究,高危STEMI患者(N=1059),奈替普酶溶栓后早期PCI (n=522),常规治疗或补救PCI (n=537),研究方法：,研究终点：30天死亡率、再梗死率、复发心肌缺血及新发或加重的慢性心衰

21、（CHF）及心源性休克的发生率,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,改善死亡-再梗死复合终点,溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag, et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,溶栓后早期PCI不增加死亡率和出血风险,Cantor, W.J., D. Fitchett, B. Borgundvaag,

22、et al., N Engl J Med, 2009. 360(26): p. 2705-18.,ALL P0.05,2010年 ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南,小 结,对STEMI患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后 溶栓后PCI“起死回生”，为优化早期再灌注提供了契机 溶栓后早期PCI可以优势互补、扬长避短 提早再灌注时间（溶栓之长、PCI之短） 改善再灌注即刻和院内成功率（溶栓之短、PCI之长） 大量证据：改善了心肌再灌注、死亡-再梗复合终点和远期预后 2010年ESC指南推荐：STEMI患者如不能首次就诊后2h内行PCI，则须立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI,谢 谢！,Peking University First Hospital,