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1、,CRRT血管通路选择,内容提要,CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 血管通路性能 小结,理想临时血管通路需具备的条件,能在床旁简单、迅速置入,使用简单安全,无严重并发症,生物相容性好,能提供充足的血流量(100400ml/min),再循环率较低,临时血管通路的模式(1),动脉静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环 缺点 效率低(平均动脉压8-12kPa，流量50-120ml/min) 并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血),目前很少应用,临时血管通路的模式(2),静脉静脉：利用血泵驱动血液循环 优点： 效率高 并发症相对少,广泛应用于临床,直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流
2、量和治疗的连续性 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况 中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用,临时血管通路的建立,内容提要,CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 血管通路性能 小结,置管部位的选择,1.颈内静脉 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。 2.股静脉: 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。 缺点：活动受限制。 3.锁骨下静脉： 优点：解剖标志清除，便于固定。 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进 而血管狭窄。,置管部位的选择,ICU中常用股静脉：
3、 1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加,关键：根据患者的情况选择,股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时,颈内静脉：股静脉局部有损伤,A concealed, randomized, multicenter, valuatorblinded, parallel-group trial.,750 patients need RRT from a network of 9 tertiary care university medical centers and 3 general hospitals,
4、Rates of infectious complications,JAMA. 2008;299(20):2413-2422,JAMA. 2008;299(20):2413-2422,感染发生率无差异,JAMA. 2008;299(20):2413-2422,肥胖患者股静脉感染发生率高,IJV versus SCV,PURPOSE: compare the incidence of symptomatic venous thrombosis. (IJV) versus (SCV).,A retrospective analysis,238 patients,279 catheters,Radi
5、ology 2000; 217:8993,锁骨下静脉血栓发生率高,Radiology 2000; 217:8993,Incidence of Venous thrombosis,Venous thrombosis per 100 catheter days,13%,3%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,颈内,锁骨下,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.1,0.12,1,2,颈内,锁骨下,0.12,0.04,N Engl J Med 2003;348:1123-33.,不宜经锁骨下静脉放置血滤导管,行CRRT需放置中心静脉导管时，推荐选择股静脉或颈内静脉。（ I
6、A）,MMWR,2002,51, RR-10,内容提要,CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 血管通路性能 小结,Superior vena cava 35%,Inferior vena cava 40%,Vena femoralis 25%,血流量与导管位置及深度的关系,导管功能障碍,定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管,Multicenter, open, randomized controlled trial,736 patients in ICU in France. femoral n=370 jugular n=366,(right-side position
7、 252),Crit Care Med 2010; 38, 11181125,To compare dialysis catheter function according to catheter site.,置管部位与导管功能障碍,Crit Care Med 2010; 38, 11181125,ICU患者首选经股静脉放置导管，尽可能避免选择左颈内静脉。,与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布等有关,血管通路性能血流量,相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力也越大,静脉端压力影响滤过效率,导管直径可影响滤过效率,体外实验：猪血(肝素5I
8、U/ml抗凝)体外循环通过滤器(FH6S-filters were ) 通过三种型号静脉导管(14G,16G,18G) 回流(Vygonuele V 导管) 观察：导管直径与滤过效率的关系,导管直径与滤过效率的关系,Nephrol Dial Transplant 2006; 10:1093,导管直径影响滤过效率,Nephrol Dial Transplant 2006; 10:1093,导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低,血管通路性能再循环率,Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent
9、stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,血流方向,血管通路性能再循环率,再循环率计算 R%=(P-A)/(P-V) R%-再循环率 P外周静脉溶质浓度 A动脉导管溶质浓度 V静脉导管溶质浓度 同时测定肌酐、尿素氮浓度,血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉
10、再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)，是非常规操作但对血流量较小，持续时间长的CRRT影响较小,导管性能再循环率,与血流量、置管位置、置管深度有关,再循环率的影响因素血流速,血流速越大动脉端负压越大,Kidney Int 1998;53: 142-150,血流速越大再循环率越高,Kraus M. Blood Purif. 1995, 13; 390,血流量大再循环率高,200ml/min 250ml/min 300ml/min 血流量,%,再循环率,12.8,24.5,24.7,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,1,2,3,血
11、流速大再循环率高,血流量越大，再循环率越小,再循环率的影响因素 导管所在血管的血流量,血流方向,流速250ml/min 17 pats,股静脉置管再循环率高,Am J Kindney Dis 1993;22:24-29,流速400ml/min 股静脉(15cm)-38%,颈内、锁骨下静脉 股静脉,再循环率,4.20%,18.70%,0.00%,5.00%,10.00%,15.00%,20.00%,31pats, 38 double-lumen flow 300ml/min,Canaud B. Laboratire L Lafon, 1996, pp; 11-22,股静脉置管深度与再循环率,Kelber J. Am J Kindney Dis 1993, 22; 24-29,Flow 250ml/min 17 pats,内容提要,CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 血管通路性能 小结,小结,中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路 股静脉或颈内静脉是重症患者常用的CRRT血管通路 关注血管通路的性能,谢 谢！,