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1、PICC置管后的并发症护理,2012、11,内容,导管维护 置管后并发症及护理,导管维护,总则： 在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤 应该冲洗血管通路装置 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险,2011版INS 冲管和封管,导管维护,冲管和封管 定期使用生理盐水或肝素纳盐水冲洗血管通路 何时冲管 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管 在输液结束冲管之后，应该封管，使血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险,冲封
2、管实践标准 2011版INS,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管 外周导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水 Port ：100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管 由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔,冲封管实践标准 2011版INS,注射器选择标准 注射器的大小应该遵照厂家要求 标
3、准3ml注射器产生的压强=55p.s.l 标准10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l 建议使用10ml注射器用于冲封管,冲封管实践标准,A- C -L是冲封管的金标准 评估判断导管功能是否健全 冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全 封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管,2011版INS,更换无针输液街头,安全理念 所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接 连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制,2011版INS,无针输
4、液装置的置换 2011版INS,在以下情况下，护士应该无条件地更换无针接头 无针接头由于任何原因从原输液装置上移除 1、接头松脱 2、移除接头推注 3、从导管里抽取血液培养样本之前，无针接头中有血液或者残留物 4、无针输液接头被污染的时候 5、更换血管通路装置时,敷料的更换 2011版INS,1、无菌敷料应用于所有的血管通路装置 2、如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 3、透明敷料（TSM）应该每 5-7天更换1次；纱布敷料应该每 2天更换1次 4、透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次 5
5、、应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛,静脉炎,静脉炎分级,机械性静脉炎,原因：与导管放置有关，导致静脉内膜损伤的并发症，一般发生在置管后2-7天内 1导管的规格、长度和材料 2导管置入的技巧 3、患者静脉的质量或选择头静脉 4、导管的留置时间、导管的固定、移位 5、导管尖端位置,机械性静脉炎,预防 1、置管前选择合适规格、长度、柔软材质的导管 2、首选贵要静脉，其次是肘正中静脉 3、接触导管前将无菌手套上的滑石粉冲洗干净，避免直接触碰导管 4、将导管充分浸泡在生理盐水中 5、穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤静脉血管内皮,机械性静脉炎,处理 1、 一旦发生机械性静脉炎，
6、应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，适当活动（握拳/松拳）。上臂给予湿热敷30分钟后，局部喜疗妥外用，3次/日。若三天后未见好转或更严重，应拔管 2、使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可以重复或预防性的使用,化学性静脉炎,原因 1、输注pH值高于5低于9的液体或药物，渗透压大于600mOsm/L的液体 2、留置时间与导管尖端位置 3、消毒剂未风干，穿刺时带入体内,化学性静脉炎,预防处理 1、输入刺激性药物、高浓度的液体可将输注速度适当减慢，每次输注前后需用生理盐水充分冲洗导管 2、及时对导管末端进行定位 3、穿刺及维护时消毒液一定要风干
7、，使用酒精消毒应避开穿刺点1cm处 4、出现症状后先停止使用导管输液，先间断冷敷（奥沙利铂勿冷敷）后喜疗妥外用3-4次/天，或水胶体敷料外敷2-3天,细菌性静脉炎 及穿刺点感染,原因：不正确的洗手 不正确的皮肤消毒 未遵循无菌技术， 穿刺时污染导管 敷料护理不良,预防处理： 1、严格无菌操作规程，穿刺及维护时彻底手消毒 2、使用固定翼固定导管 3、嘱患者出院后按时进行导管维护 4、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况 5、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管 6、患者体温38C，暂不做置管计划 7、有感染时可通过血
8、培养选用敏感的抗生素 8、必要时拔出导管并作细菌培养,细菌性静脉炎及穿刺点感染,皮肤过敏或感染 原因 1、患者过敏体质，对导管材质过敏 2、贴膜选择不合理 3、局部皮肤不清洁 4、用药后增加了皮肤的敏感性 预防处理 1、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料 2、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间,导管断裂 原因 1、维护不当、不正确的固定或封管 2、高压注药 3、导管材质可致体内断裂 4、穿刺部位多见于肘部关节处 处理 1、正确固定和封管，不要使用10ml以下注射器冲封管，严禁高压注药 2、冲洗导管遇到阻力时切勿继续操作 3、避免在导管处使用剪刀和锐器 4、导管断裂应及时修复,导管飘移或脱出 原因
9、1、导管固定不良 2、更换敷贴不及时或手法不正确 3、患者肢体频繁活动 4、持重或胸腔压力改变 5、其他原因,PICC的头端位置,导管飘移或脱出 预防处理 1、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理 2、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动 3、穿刺点选择尽量避开肘窝 4、及时更换敷贴，更换时手法正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出体外 5、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下 6、导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功能。,心律失常 原因：与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致 处理方法： 1、术前测量ECG获得基础心律，做到有效预防 2、置管后
10、必需经X-线定位，导管末端需置于上腔静脉，勿进入右心房 3、如果发生心律不齐，退回导管23cm ，修正长度,静脉血栓形成 原因 1、穿刺技术 2、导管固定不良 3、导管末端不到位 4、血管细；血流速度减慢 5、血液高凝状态,常见的四种类型血栓,静脉血栓形成,预防及处理 1、根据血管粗细，选择合适规格的导管 2 、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤 3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度 4、对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线上10cm），与穿刺前比较2cm以上可以考虑为血栓的早期征象，可以预防性的应用抗凝剂和
11、溶栓治疗,导管堵塞 非血凝性堵塞 原因 1不正确、不充分的冲管和封管方法 2、脂类堵塞 3、药物沉淀 4、输入过高浓度的液体或不能配伍的药物未及时冲管,导管堵塞 非血凝性堵塞 预防及处理 1、置管成功后立即用10-50U/ml肝素钠液冲管 2、每次输液前后，用生理盐水10ml行脉冲式推注冲管，输液后生理盐水或10-50U/ml肝素钠液正压封管 3、输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，需用生理盐水把导管完全冲干净才能继续治疗或封管 4、严禁输注有配伍禁忌的药物 5、未输液时每周冲封管1-2次，保持导管的通畅，并避免扭曲、打折,导管堵塞 血凝性堵塞 原因 1、导管末端异位 2、持重或胸腔压力过大 3
12、、导管维护不当至导管移位 4、冲封管手法不正确 预防 1、导管末端保持到位 2、保证脉冲式冲管、正压封管 3、严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率 4、使用10ml以上注射器或预冲式注射器冲封管 5、尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动,；,导管堵塞 血凝性堵塞 处理 1、检查导管是否打折，使其保持 通畅 2、若为血凝块阻塞导管，可用肝素 钠液或尿激酶溶栓治疗。可采用负压注 射技术，即抽取肝素钠液或5000U/ml尿激酶10ml， 先稍用力尽量回抽，然后放松，使药液与血凝块充分接触，并保留30分钟，如此反复数次，见回血后抽35ml弃掉，不可推注入血管，以免再次造成堵塞 3、不能用力冲堵塞的
13、导管，否则有可能将血凝块冲回血流引起肺栓塞 4、若溶栓治疗失败，应及时拔管,原因 1、纤维蛋白鞘形成 2、患者低蛋白血症 3、导管在穿刺点下或血管外发生破损、断裂 4、输液管路不通 处理 1、加强营养支持 2、适当加压包扎 3、严密观察渗液情况，严重时可拔除导管,导管漏液,空气栓塞 原因 1、导管插入，位置高于心脏 2、输液连接处脱落 预防处理 1、导管插入时位置应低于心脏 2、检查输液连接处是否紧密连接 3、更换连接处装置或拔管时，应嘱 患者屏住呼吸 4、左侧卧位，让空气集中在右心室,拔管困难 原因 1、导管置入时间太长，与静脉壁粘合 2、药物对静脉的刺激致血栓性静脉炎 3、感染、静脉蜂窝组织炎引起肿胀导致拔管阻力 4、患者的强烈情绪变化，导致静脉痉挛 预防处理 1、导管与血管方向相反，拔管时应注意用力要均匀，不可强行拔 2、确认在靠近导管出口处及静脉走行范围内没有压力，可稍加用力拔管 3、如果拔管失败，可对静脉部分进行热盐水（可使静脉松弛，增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）热敷20-30分钟后，再尝试拔管,THANK YOU,山东省立医院肿瘤治疗中心 孙迎红 13805313214 15168886357 ,