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1、ICU病人谵妄躁动的处理,内容提要,一、谵妄躁动的病因及临床表现 二、疼痛、镇静、谵妄的评估方式 三、安全使用约束用具 四、药物的选择 五、护理措施,谵妄躁动的病因,ICU病人谵妄躁动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。 通过各种有效的措施预防、早期发现并及时治疗患者谵妄躁动的发生，从而全面促进病人康复，减少住院时间。,临床表现,患者坐卧不安、情绪激动，撕扯衣服和床单、试图拔除身上的导管 抱怨疼痛，不能配合护理人员 生
2、命体征出现异常波动，血压升高、心率增快，呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。,原因分析,疼痛-自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动 环境-灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世 忧虑-疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心,ICU患者的心理,对未来命运的忧虑,自身严重疾病的影响,隐匿性 疼痛,环境因素,应激环境,NOISE!,疾病因素,应激产生不良影响,应激反应 焦虑、躁动 心率、血压及心肌氧耗的增加 高凝状态 胰岛素抵抗 代谢率增加 蛋白质代谢增加,心理障碍 梦魇 幻觉 偏执妄想 创伤后应激障碍,疼
3、痛程度分级法（VRS）,让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法，这种方法病人容易了解，但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛 2）轻微疼痛3）中度疼痛 4）剧烈疼痛 0级：无疼痛 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 有赖于医、护人员与患者的良好沟通,数字评分法(Numeric rating scale, NRS),一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法 （
4、Faces Pain Scale，FPS）,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,镇静评估-Ramsay评分,Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准， 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),主要包含以下几个方面： 病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降,安全使用约束用具,谵妄病人躁动不安，双手不停地乱抓乱动，容易自伤及伤害家属、医务人员，如将自身各种导管拔除，给治疗带来严重干扰，甚至可危及生命。在医疗安全管理中，躁动患者的安全管理已经引起了临床医务工作者的高度重视。因此，对其采用手约束用具固定局部
5、是十分重要的。,使用约束用具的注意事项,严格掌握约束用具应用的适应征，维护患者尊严，不能以约束来对患者进行威胁或处罚。 约束用具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，护士要协助患者翻身，保证患者的安全与舒适。 使用约束带时，约束带下应垫棉垫，固定松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变患者的体位，给与受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。,使用约束用具的注意事项,记录使用约束用具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间 注意观察行为受约束患
6、者的心理变化，加强心理疏导及护理。对约束患者行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。,约束技术操作并发症,患者及家属焦虑、紧张、恐惧 皮肤擦伤 关节脱位或骨折 肢体血液回流障碍 压疮 疼痛,理想镇静药的特点,起效迅速、平稳 快速清除，无蓄积 对肝肾功能无影响，代谢产物无活性 价格适宜 不影响其他药物的生物降解 治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小,临床使用镇静药物对比,降低谵妄发生率，新版指南推荐治疗 谵妄的有效药物,降低谵妄的发生率 用于治疗谵妄有其优越性,谵妄-I CU机械通气患者死亡的独立预测因素,ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，且ICU留置时间延长,Ely EW, e
7、t a1.JAMA,2004,291:1753-1762.,降低谵妄的发生率,多中心的随机对照研究表明： 与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率 咪达唑仑组：76.6% 右美托咪定组：54%,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪啶与异丙酚、咪达唑仑比较,3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低谵妄的发生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:20621,护理措施,一、加强护患沟通，建立良好的护患关系： 根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的
8、意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦，从而使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和不安 。 二、准确评估疼痛程度 ： 关注患者的主诉，避免评估差异 选择合适的评估量表,护理措施,三、充分镇痛： 由于多数患者谵妄躁动来源于疼痛，故在情况发生时护理人员应第一时间报告医生，使用镇痛药物以减轻重症病人的应激反应。 四、每日唤醒计划： 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他导管。,护理措施,五、密切观察病情变化，早期评估致患者谵妄躁动的原因，积极配合治疗原发病，纠正缺氧、低血糖、低血压，维持水电解质平衡，补充营养。 六、在患者发生激动烦躁时应根据病人病情做好安全处理，如为病人带上约束带、压住病人等，防治病人发生坠床意外或扯下管道等意外。,ICU医护的追求与目标,舒适和安全,