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1、NCCN临床实践指南,直肠癌,重要的更新内容,REC-3 FOLFOX、CapeOX 作为优选方案。 REC-4 临床状况：“T3，N0 或任何T， N 1-2” 和 “局部不可切除 或 医学上不适合手术”合并，下列治疗优于根治术： 化疗：FOLFOX 优选或CapeOX 优选、5-FU/LV 、卡培他滨，然后再化放疗（卡培他滨 +RT 优选、）输注 5-FU+RT 优选、静脉 5-FU/LV+RT。,REC-6：化疗、放化疗、手术治疗之后的辅助治疗选择增加 FOLFOX +西妥昔单抗 作为治疗选择的注释”t”增加了：“FOLFOX +西妥昔单抗 用于潜在可治愈的肝脏转移患者，数据是冲突的”
2、注释r修改为：“肿瘤决定基因RAS（KRAS/NRAS）中RAS（KRAS 外显子2和非外显子2，和NRAF）以及BRAF（如果RAS没有突变，检测BRAF）” 本句意思：以前只检测RAS，只有在RAS没有突变时检测BRAF，现在可直接加测BRAF。联合检测RAS和BRAF突变在REC-A 5-6也提及,REC-A 4，术前行放化疗的患者要检测12个淋巴结有困难。 REC-E 1，FOLFOX+西妥昔单抗（KRAS/NRAS野生型 only）可作为初始治疗的选择。 REC-E 3 FOLFOXIRI + 贝伐单抗：推荐级别由2B跟换为2A。 REC-E 5删除脚注：“FOLFOXIRI加生物治
3、疗数据不成熟” REC-E 6 FOLFOX+西妥昔单抗 增加参考 REC-E 8 伊立替康的剂量增加：伊立替康 180mg/. FOLFOXIRI增加注释：美国人不能耐受欧洲人5-FU的剂量，故美国患者用FOLFOX和FOLFOXIRI时5-FU的量需要慎重考虑,带蒂息肉 或无蒂息肉 （腺癌） 有癌侵润,病例检查 结肠镜检查 标记癌侵润的息肉 边界（肠镜检查 时或2周内需要 手术）,单个标本，完整切 除的组织学较好的 边界清的（T1 only）,不完整的标本或 边界不清的标本 或组织学不好的,癌侵润的 带蒂息肉,癌侵润的 不带蒂息肉,观察,观察 或初治 REC-3,初治和 辅助治疗 REC-
4、3,直肠癌术 前评估,活检 病理 肠镜 胸腹盆CT 内镜超声或盆腔MRI 造口治疗师术前标记指导 PET-CT不作为常规检查。,T1-2，N0,T3，N0 或 Tany,N1-2,T4和或局部不可切除 或医学不适合手术,患者有综合治疗禁忌症,任何TN,M1 可切除转移,任何TN,M1不可切除转移 或不适合手术,REC-3,REC-4,REC-4,REC-5,REC-6,REC-7,临床T1，N0， 如果合适 经肛切除,T1，N x有高危因素 或T2，Nx,T1，N x切阴性缘,经腹切除,病理T1-2，N0，M0 观察,T分期基于超声内镜或核磁,高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿瘤或sm
5、3侵润,T3，N0 或T any,N1-2 或T4局部可或不 可切除 或医学不适合手术,放化疗 卡培他滨加放疗 5-FU加放疗 先给5-FU/LV加放疗,或化疗,经腹根治术,有手术禁忌症的,晚期直肠癌化疗,放化疗,经腹根治术,有手术禁忌症的,n不管手术病理结果如何，接受了术前治疗的患者都需要行术后治疗,T3-4,N0 或T any,N1-2 综合治疗 禁忌症的,经腹根治术,重新考虑： FOLFOX 优选或CapeOX 优选或5-FU/LV 或卡培他滨， 然后再化放疗（卡培他滨 +RT 优选、） 输注 5-FU+RT 优选、静脉 5-FU/LV+RT。,不推荐同步化疗时使用除氟尿嘧啶外的其他药物
6、（如奥沙利铂）,T3,N0 切边缘阴性组织学好的病例，放疗获益小，推荐只做术后化疗,T any N any M1 可同步切 除的转移,联合化疗2-3月,或同步放化疗,分期，同步切除转移 灶和直肠病灶,或同步放化疗,分期，同步切除转移 灶和直肠病灶,分期，同步切除转移 灶和直肠病灶,考虑或同步放化疗,术前术后5-FU基础上加贝伐单抗的安全性评估不充值，用贝伐与手术最少应间隔6周，65岁以上增加卒中等血管事件，影响伤口愈合。,FOLFOX+西妥 昔单抗可能治愈 肝转移数据有冲突,不可同时切除的转移 或不能手术者,有症状,联合系统化疗,改道手术,支架植入,激光再通,病变直肠姑息切除,无症状,参见转移
7、性疾病的辅助化疗,生存期内随访,内科住院每3-6个月头两年，然后每6个月5年，T2及以上患者检测CEA时间同前，高危患者每年查胸腹盆CT， 每年行肠镜检测，如果术前未行肠镜的3-6个月行肠镜。如果高分化腺癌，重复一年，如果非高分化腺癌，重复3年，然后每5年（肠镜） PET-CT不作常规检查。,复发,CEA评估的,内科查体检测肠镜，胸腹盆CT ，考虑PET-CT,未发现,三个月后胸腹盆CT或PETCT,阳性发现,参见孤立的盆腔复发/吻合口复发或转移的治疗,盆腔复发/吻合口复发,潜在的可切除,切除,或术前5-FI放化疗,化疗+放疗,切除，加或不加化疗,不可切除,加或不加放疗,转移,可切除,PET-
8、CT,可切除的异时转移癌,之前未做过化疗的,之前做过化疗的,切除,新辅助化疗2-3个月,切除,辅助治疗的原则,辅助治疗包括同步放化疗和辅助化疗,辅助化疗：/FOLFOX/ /5-FU+LV 两周方案/ /卡培他滨/ /capeOX/ / 5-FU+LV 每周方案,同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ /希罗达/,射野包括瘤床外放2-5厘米，包括骶前、髂内淋巴结。T4包括髂外,多野技术应该被应用，通常3-4野，应该尽量降低小肠剂量,经腹切除术后放疗射野应包含会阴,调强放疗仅用于临床试验，或复发再程放疗,放疗剂量：45-50Gy 25-28
9、次,可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy ，术后加量5.4-9Gy 3-5次,小肠限制在45Gy以下,术中放疗，如果可能的话，尽可能贴近术后阳性边缘加量。 如果不能术中放疗，可考虑术后立即给予10-20G友外 放疗或后装,对于不可切除肿瘤，如果技术条件许可，剂量高于54Gy是必要的。 5-FU为基础的化疗应与放疗同步。 如果患者有有限数量的肝脏和肺脏转移，放疗可以考虑用于选择的病例或设计好的临床试验。放疗不能取代外科手术。选用适行放疗，包括3D-CRT、IMRT、SBRT 副反应管理： 女性患者可考虑使用阴道扩张器减轻阴道狭窄症状。 男性患者应考虑不育的风险，应告知保存精子库
10、女性患者因考虑不孕风险，可保存卵子或卵巢组织。,放射治疗原则,晚期和转移性直肠癌的治疗,Zaltrap（ziv-aflibercept) 注射用阿柏西普,帕尼单抗,Regorafenib，瑞格菲尼,分期参照AJCC 2010 第七版,总结,1.系统治疗前，肠镜活检、胸腹盆活检是必须的，超声内镜或盆腔MRI均可作为临床分期的手段。PET-CT不作常规。 2.临床分期cT1,N0可经肛切除，若病理T1，切边缘阴性可观察，若有高危因素：阳性切缘、淋巴管受侵、分化差的肿瘤或sm3侵润。或T2及以上，需要经腹手术。 3.临床分期cT1-2,N0,M0，需要经腹手术，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若
11、病理T3-4，N0，M0或T1-4，N1-2，则需要辅助治疗。 辅助治疗：先化疗再同步放化疗，或先同步放化疗再化疗，均可。 辅助化疗：/FOLFOX/ ； /capeOX/ ； /5-FU+LV 两周方案/； /卡培他滨/ ； / 5-FU+LV 每周方案； 同步放化疗：/每周5-7天持续静脉注释5-FU/ ； /在第一周和第五周给以5-FU+LV 4天/ ； /希罗达/ 辅助放疗剂量：45-50Gy/25-28F.可切除肿瘤，术前45Gy,瘤床扩2厘米加量5.4Gy，术后加量5.4-9Gy 3-5次。 . 4.临床分期T3，N0或T any,N1-2或T4局部可或不可切除或医学不适合手术。先
12、行辅助治疗，可选同步放化疗或者辅助化疗。 5. 临床分期T3-4,N0或T any,N1-2综合治疗禁忌症的，可先手术治疗，根据手术分期，若病理T1-2,N0,M0,可观察，若病理T3-4，N0，M0或T1- 4，N1-2，则需要考虑辅助治疗 6.可同步切除的M1，先行辅助治疗，再考虑手术切除，术后考虑辅助治疗。不可同步切除的M1，有症状的，考虑：系统化疗、病变直肠切除、改道手术、激光再通、支架植入等措施；没有症状的，参见晚期和转移性直肠癌治疗：主要是化疗和分子靶向治疗。 7.晚期或转移性直肠癌治疗方案：主要是化疗，以上化疗方案，FOLFORI，及加或不加分子靶向药物。 分子靶向药物：西妥昔单抗（RAS基因野生型），贝伐单抗，帕尼单抗（RAS野生型），阿柏西普（新药），瑞格菲尼。 西妥昔单抗可单用，瑞格非尼可单用，其他不推荐单用。贝伐单抗与手术间隔6周。 推荐检测KRAS/NRAS、BRAF基因,1.浏览器输入 :http:/www.nccn.org 2.输入用户名登录 3.点击左上角NCCN Guidelines,4.找到要下的指南，点击小三角，在PDF上点右键，目标另存为。,