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1、临床路径的实施及质量控制,医疗质量管理科,2017年4月,内 容,临床路径：最终成为临床的自愿行为,临床路径：实施中需要注意的若干问题,临床路径：执行过程中的若干困惑,临床路径：实施过程中的质量控制措施,临床路径概述,一、临床路径概述,背景,根据深化医药卫生体制改革的有关要求，原卫生部2009年启动了临床路径管理工作，在3个省（区、市）的110家医院开展临床路径管理试点 2009年至今，国家卫生计生委共制定并下发了22个专业421个病种的临床路径（我院组织实施了30个专业195个病种临床路径） 各地卫生行政部门积极推行临床路径工作 各医疗机构在试点方案和临床路径指导原则下积极开展临床路径试点工
2、作,临床路径：实施医疗监管的有效工具,客观原因： 社会的老龄化：年龄每增加10岁，慢性病患 病率增加50%以上 人口数量的增加：大众医疗需求的增多 疾病谱的变化：慢性病、肿瘤患者的增多 医学技术的进步：疾病诊断、治疗、用药成本 大大增加 通货膨胀,临床路径：实施医疗监管的有效工具,临床路径：实施医疗监管的有效工具,主观原因 利益驱动导致的不规范医疗行为： 财政政策和价格政策不配套，过度依赖服务补偿成本，以药补医机制导致“大处方、用贵药”屡禁不止 大型设备检查费高、药品费高、医务劳务低 资源浪费：医院超前建设、超前发展、大设备 患者进口药等非理性医疗选择 信息不对称导致的监管不力 医疗费用支付方
3、式的缺陷,医疗卫生机构自律,卫生行政部门监督,有效的医疗监管,解决看病难、看病贵的问题,临床路径可成为有效监管的工具,临床路径：实施医疗监管的有效工具,政府的监管使医疗行为合法,医院的管理行为使医疗行为规范,2009年, 全国医疗服务监管工作会议上，卫生部副部长马晓伟在会上指出, 医疗服务监管从制度建设着手, 建立医疗机构医疗质量评价和监督体系。临床路径是一条有效的途径,二、临床路径： 实施过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,前提：选择适合的病种 常见病、多发病 诊断明确 处置差异相对小 费用比重大 注意： 病种的选择可以疾病诊断为依据，也可是手术名称；也可以是疾病诊断+手术名称
4、,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,基础：制定合理的表单,用药指南,诊疗规范,诊疗经验,医院的实际,循证医学,表单 （医护表单、变异表单、 患者版表单）,临床路径：执行过程中的质量控制,表单的制作必须以临床科室为主体，并有药师、护理、医技、营养、管理人员参与,临床路径：执行过程中的质量控制,适用对象：符合某种疾病诊断或手术名称 纳入路径的标准：确定进入路径的适用标准，要明确可执行 排除标准：不符合进入路径管理的病例标准或住院诊疗过程中出现特殊情况 ,不再适合临床路径管理的标准。 出院标准：完成路径的标准 标准住院日：路径内的住院日,临床路径：执行过程中的质量控制,
5、临床路径：执行过程中的质量控制,医护版表单：须涵盖以下内容 治疗目标 主要诊疗工作 相关辅助检查 具体治疗医嘱 住院期间活动 患者饮食标准 特殊医嘱 护理处理 是否变异 医护签字,1、对医嘱类诊疗服务 ,形成检查检验开单时限、 预约时限、 报告回报时限、 手术预约时限等质控点。2、对非医嘱类诊疗服务 ,依据医疗规章制度确定质控点 ,如会诊时限等。3、形成各阶段住院日时限要求。,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：实施前的调研和准备,各种表单的制作应注意 医疗和护理的表单可以在一起，也可以分开
6、医护版的表单必须详尽，所有医嘱和非医嘱项目一一列出，是可以执行的项目 变异的表单需单独制作，变异表单必须可操作 患者表单以起到告知义务为主，不宜太过详细,制定表单过程中应注意的问题 1、表单必须以诊疗规范和用药指南为基础，并遵循循证医学的原则，结合诊疗经验形成。 2、表单不仅体现了诊疗的水平，还涵盖了医疗的核心制度。 3、避免同一医院、甚至同一科室做同一病种的临床路径出现两种路径表单。 4、表单在使用前，须组织临床、药事、医技、护理及管理专家的论证和审核。 5、表单在使用过程中，需不断修改完善,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径实施过程中的培训: 进行临床
7、路径实施必要性及其意义的宣传教育等 对临床路径实施过程中入径标准、退出路径、变异处理及表单填写的指导 指导医护对路径管理的患者进行沟通宣教，并指导其使用患者版路径表单 ,以促进住院诊疗过程中医患间的相互协调与配合。 另外，至科室培训和质控是临床路径在实施的起始阶段必须要做的事,评价体系监测和评价是不断改进临床路径、 增强实施效果的重要途径,不仅可以及时发现和解决路径实施过程中存在的问题,而且还能对临床路径的科学性、合理性和有效性进行验证,并对其进行系统、 全面的分析。,临床路径：执行过程中的质量控制,评估指标包括: 一、诊治数量指标 入径率=纳入CP的病例数/应该进入CP的病例数 计算过程中
8、1、注意时间的对应性 2、注意纳入和排除指标的一致性 按照帕累托法则，某病种的入径率应该超过80%，如果入径率低，可能的原因有 1、时间、纳入及排除标准未尽一致性原则 2、医生不愿意进入临床路径管理 3、医生不熟悉进入路径的标准,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,变异率=发生变异的病例数/进入CP的病例数 1、变异：临床路径的执行过程中，发生的和表单所确定的以时间为序列的诊疗项目不一致的变化 2、对变异的管理是临床路径工作不断推向前进的基础 3、并非发生了变异就要退出临床路径,临床路径：执行过程中的质量控制,可以干预的变异,退径率=退出路径的病例数/进入CP的病例
9、数 依据帕累托法则，退径率不得超过20% 退径率过高可能与以下因素有关 1、医生未能掌握退出路径的条件 原诊断有误 退出路径的条件有三种： 出现严重并发症 患者未做手术或主要治疗未完成 2、临床不愿接受临床路径的管理,临床路径：执行过程中的质量控制,医疗效率指标 平均住院日 术前平均住院日 术后平均住院日 注意：住院日指标易受到入径率、退径率的影响 另：标准住院日不等于住院日,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,各项费用指标,临床路径：执行过程中的质量控制,在费用的比较中应注意以下问题 既往费用和临床路径患者的费用必须在同等条件下可比 费用的变化可能与入径率及退径率
10、有关 由于患者的需求所带来的费用及贵重材料费可单独列出,临床路径：执行过程中的质量控制,治疗质量指标 治愈率、 好转率、 并发症发生率、 再住院率、 死亡率、 非计划重返手术室次数 医疗质量管理指标 病人满意度、 纠纷/事故发生例数,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,实施中的督导：在实施临床路径后, 尤其在路径实施前期，医务部临床路径评价管理小组, 不定期到科室抽查路径完成情况, 包括路径的执行情况、科室的培训情况、评估总结等，考核与科室绩效挂钩, 提高临床医生执行临床路径的自觉性, 保证临床路径落实到每个医护人员的诊疗行为之中。,临床路径：执行过程中的质量控制,
11、临床路径：执行过程中的质量控制,逐条核对运行和终末病历的医嘱 在临床路径实施之初，临床医护的行为习惯模式不能立刻改变，有赖于扎实细致的监管 逐条核对医嘱，并及时反馈 逐条核对变异，并及时反馈,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径：执行过程中的质量控制,临床路径的协调和管理 首先 ,CP的应用离不开从医师、 护士到技师、 药剂师、 营养师等各方面医务人员的支持 ,这是应用面临的最大障碍。 其次 ,CP的应用需多专业多学科人员沟通协作:CP 综合了多专业多学科的住院诊疗服务 ,多学科的联动和协调配合 ,显然决定了 CP运用的效果。 最后，临床路径必须在领导充分重视下，充分调动各科室积极性，发挥
12、团队创造性，方能顺利推进。,临床路径：执行过程中的质量控制,路径实施过程中定期反馈：诊疗过程存在的各种质量偏差,进行定期的总结、 分析、 评价 ,以反馈控制住院诊疗过程 ,并促进住院诊疗及 CP的持续性改进。,三、临床路径： 执行过程中的若干困惑,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于入院时间和入径时间的问题 1、如果患者在确诊前，根据症状体征完成了相应的检查和治疗措施，当诊断明确后，确定是路径管理的病种，那么临床路径里第一天所要求完成的医嘱或流程实际在入院第一天就已经完成了，这种情况可以入路径吗？入路径后怎样处理呢？ 一般认为：入路径的患者必须是诊断明确的患者，入院后通过检查明确诊断的，原则上
13、可以入路径，已经完成的诊疗项目可按照正向变异处理，即认为在入路径时已经完成，接下来按照路径规定的项目操作。,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于合并症是否影响临床路径执行的问题 2、患者在入院时有多重诊断，这种情况可以入路径吗？入路径后怎样处理呢？ 合并症和并发症如果不影响主要的诊疗方案，如合并高血压可以药物控制的、有上感推迟手术时间的，伤口感染推迟出院的，可以留在路径内，相应的项目变化和时间变化可以记作变异。 如果患者的并发症比较严重，需要改变诊疗方案或转科治疗，可以退出路径。,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于临床路径的用药是否应该具体到药名的问题 3、按照抗生素使用指导原则，使用抗生素
14、是指定到类别的，如头孢二代，在临床路径的表单中是否需要指定到具体药名还是类别？ 对此，不同医院有不同的做法，我仅介绍我院的经验，仅供参考。 考虑到路径表单所列医嘱是具体可执行的项目，同一类别抗生素的价格差异也较大，因此，我院确定了抗生素的具体名称，另外，列出了3-5种抗生素，以备选择。,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于某些诊疗是否可以作为酌情选择项目的问题 4、某些诊疗项目，可能仅限于特定的高危人群做，或者需要进一步做病情评估时酌情选择，对于这一类项目，是列入表单比较好，还是作为变异处理比较好？ 对于酌情选作的项目，可以列入表单作为可选项目，也可以不列入表单，仅在出现时当做变异处理。 但是
15、，关键在于，经过一段时间后，必须及时总结，如果酌情选择的项目出现的频率不超过20%，建议不列入表单，仅作变异处理，如果出现频率超过20%且有其合理性，建议列入表单,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于由于患者拖欠费用导致治疗无法按时间序列进行的问题 5、患者拖欠费用导致治疗无法正常进行，是许多医院在实施临床路径中经常遇到的问题，遇到这类问题应该怎么办？ 按照变异处理，这类变异由患者因素引起，医院层面无法控制。这个问题有待于医保即时结算或者预付制全面推开后得以解决。,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于费用控制的若干问题 6、临床路径提供的是基本的、规范的诊疗序列，检查费、药品费都是重点控制的部
16、分，如果由于患者要求使用一些药物价格较贵，使用的材料超出路径规定的范畴，如何处理？ 由于患者要求带来的任何诊疗项目的改变都可当做变异处理，但最好能够有患者的签字，以避免临床逃避规则。 患者基于对生命质量的要求，使用特殊材料或进口材料，可以当做变异处理，但费用做好单独列出， 以便比较。,临床路径：执行过程中的若干困惑,关于急诊入院的问题 7、有些疾病，如急性胆囊炎、急性阑尾炎，往往是急诊入院的，其诊疗必须在最短的时间内明确诊断，术前准备，急诊手术，不能按照路径的时间序列完成，如何处理？ 急诊入院的患者，其诊断明确后直接进入路径，如果时间提前，可以按照正向变异处理，如果这种情况很多，也可单独制作急
17、诊入院的该病种的临床路径,临床路径：实施过程中需要注意的问题,一、注重临床路径过程监管，及时反馈 二、以信息化促进临床路径便捷执行，便于质控 三、医院和科室层面奖罚分明，提高积极性 四、团队做质控，使监管更专业、更规范,临床路径是公立医院改革的核心内容,临床路径是规范医疗行为的有效途径,临床路径是为按病种付费奠定基础,临床路径势在必行，早做早适应,临床路径：最终成为临床的自愿行为,在医疗付费体制改变后，谁规范谁损失的局面将彻底被打破，推动临床路径实施的原动力将会出现 -董旭南 届时，临床路径实施较好医院和科室将会受益，在付费模式巨变的浪潮中立于不败之地，临床路径最终将成为临床的自觉自愿的行为。,临床路径：最终成为临床的自愿行为,Thank You !,