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1、,IVF中的黄体支持,主要内容,何时开始,是否需要,持续时间,剂型及给药途径,常见问题,孕激素的生理作用,松弛平滑肌, 减少子宫收缩 使子宫内膜从增生期转变为分泌期, 利于受精卵着床 参与妊娠的免疫调节 宫颈口闭合 抑制输卵管收缩 与雌激素联合促进乳腺发育 对下丘脑负反馈, 使FSH分泌下降 兴奋下丘脑体温调节中枢, 体温提高0.5度 促进水钠排出 加速阴道上皮脱落,月经黄体与妊娠黄体的生理特点,正常黄体功能是着床和成功受孕的必要条件 正常黄体期P分泌使子宫内膜分泌期转化 非妊娠周期的黄体寿命是12-14天 月经增殖期P1mg/d ,分泌期P20-30mg/d 如果没有LH信号,黄体不能正常形
2、成,子宫内膜容受性受到影响 着床后胚泡分泌HCG维持妊娠黄体,直至胎盘生成类固醇激素,正常月经周期E2和P分泌特点,非妊娠妇女正常黄体期P及E2分泌峰始于排卵后4d并持续约1W左右，血清Peak P 浓度4-20ng/ml，是Peak E2的40多倍，月经来潮4d开始下降,血液中孕酮水平,黄体期P和E的作用,P是黄体期维持黄体功能的主要激素，是为妊娠进行内膜准备的关键 E虽然在黄体期与P同步分泌，但E不直接影响黄体功能，E可能刺激P受体生成，间接促进P的功能,自然周期黄体功能不全(LPD)的原因,卵泡发育不良 黄体功能缺陷 其它各种临床问题 高泌乳素血征 高雄激素状态 消瘦 精神压力 过度运动
3、 (Ginsburg, 1992),临床上LPD的诊断存在争议,黄体维持的时间不足（11d) 自然周期黄体中期的孕酮阈值水平？ （P呈脉冲式分泌并不能反映内膜的成熟程度） (Batista et al, 1994) 黄体期内膜的组织学时相延迟2天 （正常月经周期妇女同样存在）(Jones, 1991; Dawood, 1994) LPD被认为是子宫内膜失去容受性的原因之一,正常周期中黄体的生成因子和溶黄体因子是一个动态的平衡,黄体生成因子 溶黄体因子 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 前列腺素 促黄体生成激素（LH） 催产素 孕酮 大剂量雌二醇 小剂量雌激素,在刺激周期黄体期的孕酮水平,(Mack
4、lon et al, 2006）,COH大量卵泡生长，雌孕激素比例失调 穿刺抽吸卵泡，导致部分颗粒细胞丢失 GnRH类似物的降调解降低内源性LH对黄体的刺激作用 高水平的雌孕激素抑制黄体发育,IVF-ET中黄体支持的原因,黄体期缩短 临床证明黄体支持可提高IVF-ET后的妊娠率,主要内容,是否需要,何时开始,持续时间,剂型及给药途径,常见问题,hCG日 取卵日 取卵次日 胚胎移植日,何时开始黄体支持？,雌二醇可增加子宫收缩,孕酮可引起深度子宫静止,天然黄体酮可以阻断钙通道而松弛子宫平滑肌,IVF-ET时子宫收缩可降低着床率,P 0.0001, ANOVA,UC/Min,着床率,19,取卵日给药
5、降低胚胎移植的宫缩频率,提高着床率,20,多数认同黄体支持开始时间应在取卵后至胚胎移植前,Williams SC et al, Fertil Steril 2001,76:1140-43 Mochtar MH et al, Hum Repro 2006, 21:905-08 Demirel LC et al, Abstract of 19th ESHRE, 2003 Sohn SH et al, Fertil Steril 1999, 71:11-14,黄体支持开始时间,主要内容,是否需要,持续时间,何时开始,剂型及给药途径,常见问题,何时结束黄体支持?,-hCG阳性 见胎心时即妊娠67周 妊
6、娠89 周 妊娠12周,黄体切除后的妊娠结果,黄体-胎盘功能替换,Yen Maternal Fetal Medicine Saunders Philadelphia1994,妊娠试验阳性 (Penzias, 2002; Jacobs and Balen, 2003) 孕8周 (Costabile et al., 2001) 孕10-12周 (Check et al., 1991),因孕酮个体基础值及黄体胎盘转换期的个体化差异非常大，为确保所有患者都得到应有支持，建议孕10-12周较合适,主要内容,是否需要,剂型及给药途径,何时开始,持续时间,常见问题,黄体支持的药物及剂型,HCG: OHSS风
7、险 黄体酮 合成：致畸和溶黄体作用，不作为早孕黄体支持药物 孕酮结构相关的合成孕激素（17-羟基孕酮醋酸盐、环丙孕酮等）。 睾酮结构 相关的合成孕激素（炔诺酮及其衍生物、左旋十八甲及其衍生物等） 天然：(最常用) 口服 肌注 阴道给药 直肠给药 GnRH激动剂：尚在探索,27,孕激素分类,甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮,黄体酮给药途径,P阴道给药有以下优点：方便、病人依从性好、过敏反应少 黄体支持有效性相似于肌注途径，较口服途径好,针剂黄体酮注射的利弊,效果好 2050mg /天，生理性血浆水平 疼痛 偶有局部感染脓肿发生 偶有局部皮肤过敏 需要护士或丈夫帮助注射 5例报道：IV
8、F后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎,口服孕酮作用机理,雪诺同8%比口服黄体酮血药浓度更加稳定,Levine 73:516 21.,入组前至少3个月雌激素治疗；筛查时孕酮 2 ng/ml,主要内容,是否需要,常见问题,何时开始,持续时间,剂型及给药途径,ART治疗中早期出血问题,自然妊娠早期出血发生率约在20%左右1 ART治疗,早期出血的发生率在29-36%2,Everret C. BMJ1997;315:32-34 Goldman JA et al. Hum Reprod 1988;3:807-809 Holfmann GE et al. Fertil Steril 2002;77:
9、223-228,早期出血原因分析,“这说明患者没有妊娠，出血是一个结果，而不是没有怀孕的原因” “出血反映的是没有怀孕，而非黄体支持不够”,“在阴道给药补充黄体酮治疗，提前出血的患者，其雌二醇水平较低”,Roman E et al. Hum Repro. 2000. Penzias AS & Alper MM. Repro BioMed Online 2003,刺激周期的黄体期可缩短1-3天,肌注黄体酮可延缓未妊娠者的出血时间，机制尚不明确， 有观点认为肌注造成的超生理的血中P4浓度可能引发卵巢因素， 阻止子宫内膜的破溃。*,*Roman E et al. Human Reproduction 2000;15(7):1435-9,多发黄体,高 P4 高 E2,激素分泌的持续时间缩短（1 3天）,