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1、,Infections of Oral and Maxillofacial Region,West China College of Stomatology Sichuan University,口腔颌面部感染,四川大學华西口腔医学院 口腔颌面外科,By Frederick.E.Washington,3rd Edit,Copyright Huacg All rights reserved,1掌握口腔颌面部感染的特点，冠周炎、常见间隙感染（咬肌间隙、颊间隙、颞间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、下颌下间隙）、化脓性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现、诊断和处理原则。 2熟悉颜面部疖、痈的临床表
2、现、治疗原则及其并发症防治和舌下间隙、眶下间隙、颞下间隙和口底蜂窝织炎的临床特点和治疗原则。 3了解颌面部间隙的解剖特点，婴幼儿上颌骨骨髓炎、化脓性淋巴结炎、口腔颌面部特异性感染等的临床特点和治疗原则。,大 纲,概 述,第一节 概 述,概 述,外源性细菌 正常菌群失调 入侵 （数量和位置） 病原微生物 局部微生态失调 条件致病,全身抵抗力 局部防御屏障 下降 破坏 宿 主 机体组织暴露于 病原微生物的攻击 易感因素,病原菌 化脓性感染：以混合感染多见 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 大 肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属、 消化链球菌等 特异性感染：结核、梅毒、放线菌、 HIV等,口腔颌面部解剖生理特
3、点与感染 口、鼻腔等开放性孔道 牙及牙周组织 颜面皮肤及附件 众多潜在的筋膜间隙 颜面部静脉多无静脉瓣 淋巴组织丰富 位置表浅 血液循环丰富,治 疗,播散、蔓延,局限、吸收,慢性迁延,概 述,临床表现,急性期 红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛。,慢性期 炎性浸润块、功能障碍、窦（瘘）形成。遗留畸形。,局 部,概 述,诊 断 临床查体 穿刺 实验室检查 B超和X线检查 脓培养和药敏试验,概 述,治 疗,局 部 治 疗,减轻症状、防止感染扩散、缩短病程 清洁 制动 外敷（高渗盐水、中成药）,概 述,治 疗,手 术 治 疗,目的：切开排脓、清除病灶 脓肿切开引流 目 的：消炎解毒、减轻症状
4、、预防感染扩散 指 征：1.明显肿胀、发亮、发红 2.搏动性跳痛 3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿 4.穿刺及脓 5.多间隙感染，局部症状严重 6.明显全身中毒症状 7.冷脓肿 操 作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔 切至皮（粘膜）下、建立通畅引流,清除病灶 治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙 死骨刮除：颌骨骨髓炎 清除异物：外伤等,概 述,治 疗,全 身 治 疗,充分休息，对症、支持 抗菌药物应用的基本原则： 1.明确诊断，针对用药 2.个体化 3.避免滥用广谱、随意联合 4.剂量适当 5.严格联合用药 6.合理的预防用药,第二节 智齿冠周炎,冠 周 炎,定义 由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠
5、周围软组织发生的炎症 以下颌第三磨牙常见，好发于1830Y。,病因 由于人类种系进化和饮食习惯的变化，咀嚼功能退化，导致颌骨长度与牙列长度的不协调,冠 周 炎,临床表现,症 状,磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。 随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。 全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而 不同：发热、畏寒、头痛等。,体 征,智齿萌出不全或阻生 冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓 不同程度的张口受限 颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛 白细胞总数升高、中性粒比例上升,冠 周 炎,临床表现,扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散,颊肌 咬肌 下颌骨 下颌舌
6、骨肌,冠 周 炎,诊断,根据症状和查体，易于诊断 X片检查：了解阻生牙的情况,鉴别诊断,1.第一磨牙炎症所致的面颊瘘 2.第二磨牙根尖周炎 3.咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限 4.恶性肿瘤 5.上颌第三磨牙冠周炎 6.下颌第二磨牙冠周炎,冠 周 炎,治疗,早期诊断，及时治疗,急 性 期 治 疗,冠周冲洗：以（13%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等） 局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。 切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。 全身治疗：支持、抗菌药物。,消 除 病 灶,冠周龈瓣切除术 阻生牙拔除术,第三节 间 隙 感 染 Fascial Spaces Infection,
7、间 隙 感 染,筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常 情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连， 而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。,重点：解剖位置、通连和临床表现,Fascial spaces,间 隙 感 染,感染来源： 14 的根尖感染； 上颌骨骨髓炎； 附近软组织感染扩散,临床特点：以肿胀、疼痛为主,眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红，睑裂变窄，鼻唇沟变浅。 波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。,治 疗,早期：局部外敷，全身抗感染 晚期：切开引流 上颌尖牙、前磨牙唇侧 前庭粘膜转折处 炎症控制后，处理病灶牙,颊 间 隙 感 染,Buccal space,广义：位于颊部
8、皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。,狭义: 咬肌与颊肌之间咬颊间隙 (massetric-buccal space),眼轮匝肌 上唇方肌 尖牙肌 颧肌 咬肌 颊肌 三角肌,感染来源： 上下颌磨牙的感染； 损伤与溃疡； 颊淋巴结,颊 间 隙 感 染,临床特点：以肿胀、疼痛为主,颊部肿胀，皮肤发红 口内颊粘膜肿胀， 印，龈沟溢脓 波动感、穿刺及脓。,牙合,颊 间 隙 感 染,治 疗,晚期：切开引流 下颌龈颊沟，低位,颞 间 隙 感 染,Temporal space,颞浅间隙 颞肌 颞深间隙,位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙,周界,通连,颞深间隙 颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙,向 下,
9、颞间隙,颞 间 隙 感 染,感染来源：相邻间隙的感染； 耳部和颞部皮肤感染、损伤,临床特点：肿胀、疼痛和张口受限,凹陷性水肿、压痛、张口受限 颞浅间隙：波动感 颞深间隙：穿刺及脓 相邻间隙感染症状 颞骨骨髓炎：X片,扩散：相邻间隙 颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染,颞 间 隙 感 染,治 疗,颞浅间隙,颞深间隙,伴颞骨骨髓炎 死骨摘除,多间隙感染,切开引流,颞 下 间 隙 感 染,Infratemporal space,位于颅中窝底。,颞 下 间 隙 感 染,感染来源：相邻间隙的感染； 上颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、异物,临床特点：疼痛和张口受限,肿胀常不明显 颧弓上下、下颌升支后方深压痛 不同程
10、度张口受限 穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处 常并发周围间隙的感染,出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染,扩散：处于颌周间隙的中心位置。 与颞间隙、翼下颌间隙等无解剖结构分隔,颞 下 间 隙 感 染,治 疗,早期：全身大剂量抗生素 切开引流：口内(a)；口外(b) 合并其他间隙感染时，贯通引流,a,翼 下 颌 间 隙 感 染,Pterygomandibular space,下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间,颞肌,翼外肌,翼内肌,咬肌,颧弓,翼外肌,颞肌,髁突 颌内动脉 面神经 下颌神经 舌神经 翼内肌 颊神经,颊肌,翼 下 颌 间 隙 感 染,感染来源：下颌磨牙的感染； 深部阻滞麻
11、醉、 创伤； 相邻间隙的感染,临床特点：疼痛和张口受限 水肿：不易发现，翼下颌皱襞外 压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧 穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处 下颌升支内侧板边缘性骨髓炎,翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置 与多个间隙以及颅内海绵窦相通连,扩散：,翼 下 颌 间 隙 感 染,颞肌 翼内肌 咬肌,治 疗,切开引流： 口内：翼下颌皱襞稍外侧 口外：下颌角后下方,颞肌 翼外肌 翼内肌 颊肌,死骨刮除,咬 肌 间 隙 感 染,Masseteric space,位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间,颧弓下缘,下 颌 支 后 缘,咬肌附丽,咬 肌 前 缘,通连,经颊脂垫 颊间隙 经神经血管，越下颌切迹 颞下间
12、隙、翼下颌间隙和颞间隙等,咬 肌 间 隙 感 染,感染来源：下颌磨牙的感染； 相邻间隙的感染； 化脓性腮腺炎,临床特点： 严重的张口受限和疼痛 以下颌支及下颌角为中心的肿胀 局限性压痛点：下颌角 凹陷性水肿、穿刺及脓 下颌升支外侧板边缘性骨髓炎,播散、蔓延： 颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙 下颌骨边缘性骨髓炎,B,M,肿 胀 中 心 部 位,咬 肌 间 隙 感 染,治 疗,及时切开引流，探查骨面,颞肌 翼外肌 下颌骨升支 咬肌,舌 下 间 隙 感 染,Sublingual space,位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙,舌 舌下间隙 下 颌 骨 下颌舌骨肌,舌固有肌,感染来源
13、：相对少见 下颌牙的感染； 相邻间隙的感染； 舌下腺、下颌下腺导管的炎症,临床特点：一侧或双侧 舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀 吞咽、语言时疼痛 舌体抬高,播散、蔓延： 向 前 对侧舌下间隙 向后下 下颌下、咽旁、翼颌间隙 向后上 扁桃体,治 疗,肿胀或波动明显区，与下颌体平行,注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管 若颌下被波及，则取口外切口,咽 旁 间 隙 感 染,Lateral pharyngeal space,咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间,蝶骨翼突 上颌骨 颊肌 下颌骨 下颌舌骨肌 二腹肌前腹,咽上缩肌骨 茎突舌肌 茎突咽肌 茎突舌骨肌 二腹肌后腹 舌骨,咽旁前间隙 咽旁后间隙,
14、感染来源： 下颌牙的感染智齿冠周炎； 相邻间隙的感染； 腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等,临床特点：吞咽疼痛及呼吸困难 咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部 吞咽疼痛张口受险；声音嘶哑 穿刺：翼下颌皱襞内侧,播散、蔓延： 向 外 颞下间隙、翼下颌间隙 向 前 下颌下间隙、舌下间隙 向 后 咽后间隙 血管神经束 颅内、纵隔,治 疗,颞肌 翼内肌 咬肌,及时切开引流 口内：翼下颌皱襞内侧 口外：下颌角后下方,顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔,下 颌 下 间 隙 感 染,Submandibular space,位于下颌下三角内，二腹肌前后腹与下颌体之间,茎突舌骨肌 二腹肌后腹 胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌,下颌角 下颌舌骨
15、肌 二腹肌前腹,感染来源： 下颌牙的感染； 相邻间隙的感染； 颌下腺、颌下腺淋巴结的炎症,下 颌 下 间 隙 感 染,临床特点： 下颌下区的肿胀、压痛,播散、蔓延： 易致口底多间隙感染,注意与下颌下腺和下颌下淋巴结炎相鉴别,下 颌 下 间 隙 感 染,治 疗,切开引流： 视脓肿位置大小而定， 下颌下缘以下2cm平行切口。 淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜，分别引流,颏 下 间 隙 感 染,submental space,舌骨上区，颏下三角区,感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份,临床特点：临床症状不明显，主要表现为肿胀,播散、蔓延： 向两侧 下颌下间隙,治 疗：,颏下横行切口,口 底 多 间 隙
16、感 染,口底蜂窝织炎（cellulitis of the floor of the mouth）,双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。 化脓性 金葡菌 腐败坏死性 厌氧菌、腐败坏死性细菌,常由口底的单个间隙感染扩散而来。 可向下波及颈部及胸部。,口 底 多 间 隙 感 染,临床特点： 口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。,口 底 多 间 隙 感 染,治 疗,全身抗感染、支持 早期切开引流。 广泛性切开 高压氧治疗 厌氧菌感染可用3H2O2或1:5000高锰酸钾反复冲洗,第四节 颌骨骨髓炎 Osteomyelitis,颌 骨 骨 髓 炎,概念：osteomyelitis
17、,由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血管和神经等的病变。,分类：,化脓性骨髓炎 特异性骨髓炎 无菌坏死性骨髓炎,牙源性感染 特异性感染 放疗等,化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎,Pyogenic osteomyelitis,感染来源 金葡菌、溶血性链球菌、 肺炎球菌、大肠杆菌,牙源性感染 损伤性 血源性感染,分类,中央性颌骨骨髓炎 新生儿颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎,临床表现,急性期 发热寒战、白细胞数、 局部剧烈跳痛、面颊肿胀 病区牙松、痛、蜂窝织炎,慢性期 全身症状轻，慢性消耗病容 局部肿胀、充血，瘘道形成 龈沟溢脓、牙松动，下唇麻木,中 央
18、性 颌 骨 骨 髓 炎,下颌骨多见。由中央向外扩散。,急性期,初 期：寒战、高热，WBC。败血症、休克。 局部剧痛。 发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮 肤瘘道。 扩散期：沿下牙槽神经管扩散；咬肌、翼颌等间隙； 颅底、中耳。,慢性期,发病后2周左右；死骨形成并分离。 口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血， 长期排脓和死骨片。 病理性骨折。 慢性消耗。,边 缘 性 颌 骨 骨 髓 炎,继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵犯骨皮质。 最多见由下8冠周炎引起。 死骨形成较晚而小。,增生型 机体抵抗力强，致病菌毒力弱； 全身及局部症状较轻； X-ray:骨质增生。,溶解破坏型 病原菌毒力强； 全身
19、及局部症状较重；常有骨膜下脓肿； 骨质破坏、死骨形成。,新 生 儿 颌 骨 骨 髓 炎,出生后3月内的化脓性颌骨骨髓炎 常见于上颌骨,感染来源：血源性、损伤性等。金葡菌、链球菌为主。,发病突然、全身症状急重； 早期面部和眶下区肿胀、充血，并向眶周扩散； 眶下区皮肤、龈缘、腭部、鼻腔等部位的瘘道； 颗粒状死骨，可破坏牙胚和导致面颌发育障碍。,临床表现：,化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎,诊断,患侧下唇麻木 急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显； 病源牙和病区牙松动、叩痛、溢脓 慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显； 瘘道形成和溢脓，死骨形成。 儿童颌骨骨髓炎：进展快，全身症状重； 局部红肿，瘘道形成。死骨
20、形成早（7-10d）,X-ray：早期阴性结果。 24wk:骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成,鉴别：,下颌骨中央型颌骨骨髓炎下颌骨中央型癌 下颌骨边缘性颌骨骨髓炎骨肉瘤、纤维肉瘤 上颌骨骨髓炎上颌窦癌,化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎,中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎,感染途径,中央型与边缘型骨髓炎的鉴别诊断,是 是,化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎,治疗,急性期：积极进行全身治疗；足量、有效的抗生素； 引流排脓、去除病灶。,慢性期：去除死骨和病灶 中央型颌骨骨髓炎：摘除死骨 边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨 新生儿颌骨骨髓炎：尽量保守,化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎,治疗,死骨摘除及病灶切除术
21、,手术指征,1.久治不愈的瘘管。探得骨面粗糙或死骨块。炎症反复发作。 2. X线片提示骨质破坏。 3.能耐受手术。,手术时机,慢性中央性颌骨骨髓炎：局限者发病后34wks 病变广泛弥散者发病后56wks 慢性边缘性颌骨骨髓炎：发病后24周,化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎,治疗,死骨摘除及病灶切除术,术前准备,配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血,注意事项,就近、美观； 充分暴露； 彻底清理； 切除瘘管； 保护重要结构； 安置引流。,无 菌 坏 死 性 颌 骨 骨 髓 炎,物理损伤：放射线等 化学损伤：砷化物等,放射性骨髓炎（radioactive osteomyelitis） 放射性骨
22、坏死（osteoradionecrosis）,放 射 线,无 菌 性 坏 死,放射性颌骨骨髓炎,颌骨平均耐受剂量：6500cGy,放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎,临床表现与诊断,放疗史：大剂量根治性照射后数月10余年 慢性消耗病容 局部针刺样剧痛 粘膜皮肤色素沉着、变薄，破溃 骨面暴露，黑褐色；口腔卫生状况差 肌肉萎缩、纤维化，牙关紧闭 死骨分离缓慢，与正常骨界限不清,放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎,治疗,不应贸然过早手术,全身治疗：抗感染、支持、对症,局部治疗：死骨完全分离前冲洗、摘除暴露死骨 死骨完全分离后 彻底清除病灶，不宜保守,预防为主：,放疗前充分准备 合 理 计 划 放疗 放疗中加
23、强保护 放疗后谨慎手术,Treatment of any disease should begin with attempts atprevention.,第五节 其它软组织感染,颜 面 部 疖 痈,疖（furuncle）: 单一毛囊及附件的化脓性感染 痈（carbuncle）: 相邻多个毛囊及附件的化脓性感染,致病菌：金葡菌,临床表现：,疖：皮肤小硬结，红肿热痛，顶部黄白色脓头 痈：唇部多见，大范围紫红色浸润块。多数脓 头，伴组织坏死，形成蜂窝状腔洞,并发症：间隙感染 海绵窦血栓性静脉炎;脑膜炎、脑脓肿;败血症、脓毒血症,颜 面 部 疖 痈,治疗：,全身：抗感染：青霉素、头孢、红霉素等 支持
24、营养、对症,局部：早期避免刺激、限制活动 疖2碘酊或0.5碘伏； 痈高渗盐水持续湿敷； 切开引流：应在脓肿完全成熟、脓腔贯通后进行， 操作应轻柔，配合高渗盐水湿敷。,化 脓 性 淋 巴 结 炎,化脓性淋巴结炎,颈部淋巴结,扁桃体和上呼吸道感染、牙源性 金葡菌和链球菌感染多见,耳前LN,角LN,颏LN,颌下LN,颈深LN,副神经链,锁骨上LN,Cervical Abscess Formational Adenitis,特 异 性 感 染,结核： 淋巴结结核 颌面骨结核,颌面部放线菌病Acinomycosis 颌面部梅毒Syphilitic Stomatitis,临床表现 治疗原则,Tuberculosis,There must be truth behind the fog, just go to explore,Thanks,By F.E.Washington,