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1、1,上海 许勇副主任医师 2010-11-22,2008支气管哮喘防治指南解读,2,内容提要,概述 诊断 常用药物简介 治疗 哮喘管理 哮喘的中医药治疗,3,2008版指南的重大变化,修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准 强调哮喘相关死亡的高危患者 首次提出了适合我国国情的治疗方案,4,2008指南的不足,新指南推荐的降级治疗方案缺乏足够的循证医学证据。,5,支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛的可逆性气流受限。 其主要特征为气道变应性炎症（AAI）和气
2、道高反应性(AHR)。,哮喘的定义,6,哮喘的流行病学资料,世界上3亿哮喘病人，每年18万人死于哮喘。 各国患病率1%13%不等，我国的患病率为1%4%，全国五大城市的资料显示1314岁儿童的哮喘患病率为3%5%。 儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大致相同。 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 约40%的患者有家族史。,7,诱发哮喘的吸入性变应原,8,支气管哮喘的常见诱因,9,10,内容提要,概述 诊断 常用药物简介 治疗 哮喘管理 哮喘的中医药治疗,11,诊断哮喘 症状与体征,1、四大症状 发作性呼吸困难 气急 胸闷 咳嗽 2、体征：散在或弥漫性的以呼气
3、相为主的哮鸣音 3、临床特点 -接触过敏原、感染、或运动后加重，反复发作； 可治疗缓解或自行缓解 4、除外其他原因（鉴别）,12,诊断哮喘 -肺功能,5、肺功能检查 -支气管舒张试验(+) -峰值流速早晚变异率 20% -支气管激发试验(+),Global Initiative for Asthma,13,哮喘诊断标准,典型表现：1、2、3条 第4条 表现不典型：第5条 第4条,14,哮喘分期,急性发作期：指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发作的时期，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状。 缓解期：指经过治疗
4、或未经治疗,症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,15,哮喘分级,1、病情严重度分级（表1） 间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续 2、哮喘急性发作的分级（表2） 轻度、中度、重度 3、控制水平的分级（表3） 完全控制、部分控制、未控制,16,17,18,19,内容提要,概述 诊断 常用药物简介 治疗 哮喘管理 哮喘的中医药治疗,20,常用药物简介,一、抗炎平喘药（控制药物） 皮质激素 白三烯调节剂 过敏介质阻释剂 二、解痉平喘药（缓解药物） 2受体激动剂 抗胆碱药 茶缄类 三、免疫制剂（抗IgE抗体、CsA、泛福舒） 四、中医中药,21,22,23,内容提要,概述
5、 诊断 常用药物简介 治疗 哮喘管理 哮喘的中医药治疗,24,治疗,（一）长期治疗方案 （二）急性期的治疗 （三）减量方案,25,26,27,哮喘相关死亡的高危因素,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）对哮喘治疗计划依从性差。,28,急性发作期的治疗 治疗目的： 尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，
6、防止并发症，应综合治疗,29,.轻度：症状明显，起始就3级方案， 特殊情况也可1-2级方案 ）低剂量ICS; ）按需吸入短效2受体激动剂 ）联用白三烯拮抗剂或茶碱。,30,.中度：4级方案为主，也可酌选3级方案 ）中低剂量ICS; ）按需吸入短效2受体激动剂； 或吸入混装干粉剂：舒利迭，信必可都保 ）联用白三烯拮抗剂； ）茶碱。,31,.重度-危重度：5级方案 ）静滴：琥珀酸氢可或甲强龙（小、中、大量）； ）雾化吸入：博利康尼令舒 + 布地奈德令舒； 气雾剂、干粉剂已无法取效；务必雾化吸入（氧雾） 3）静滴氨茶碱或沙丁胺醇； ）加服LT拮抗剂 ）系统治疗： 抗感染、祛痰、对症、支持、免疫、中医
7、中药 非药物治疗 机械通气,32,控制不好,哮喘治疗简易流程,低剂量吸入激素、吸入沙丁胺醇,33,哮喘减量方案,（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；3. 联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。 当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。 上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后2-4周回访，以后每1-3个月随访1次。,34,哮喘
8、的免疫疗法 .特异性免疫疗法： 脱敏疗法 (或称减敏疗法)：采用特异性变应原 (如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱 (减)敏。脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。 季节前免疫法：对于一些季节性发作的哮喘患者 (多为花粉致敏)，可在发病季节前3一4个月开始治疗，方法有皮下注射、口服或舌下 (变应原)免疫疗法，但尚不成熟。 .非特异性免疫疗法: 如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效。 目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。,35,内容提要,概述 诊断 常用药物简介 治
9、疗 哮喘管理 哮喘的中医药治疗,36,哮喘管理（一）,相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作; 了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的激发因素，以及避免诱因的方法; 简单了解哮喘的发病机制; 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法; 学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记哮喘日记;,37,哮喘管理（二）,学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法; 了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应; 掌握正确的吸入技术 (MDI或spacer用法); 知道什么情况下应去医院就诊; 与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。
10、,38,哮喘管理（三）,与医护人员建立伙伴关系， 规律监测肺功能 (PEF)，客观评价哮喘发作程度，避免和控制哮喘激发因素，减少复发，制定哮喘长期管理的用药计划，制定发作期处理方案， 长期定期随访保健。,39,内容提要,概述 诊断 常用药物简介 治疗 哮喘管理 哮喘的中医药治疗,40,哮喘的中医药治疗,病机认识：“五脏不利皆令人喘”，“哮不离饮” 分型认识：寒哮十之八九，热哮十之一二 治疗体会 既发以攻邪气为急外邪内邪-大法 未发以扶正气为主调补何脏-脾肾,41,小结,支气管哮喘是一种以气道变应性炎症、气道高反应性为特征的气道慢性非特异性炎症性疾病。 临床表现主要为反复发作性呼气性呼吸困难，伴有或仅表现有咳嗽、胸闷症状。双肺常满布哮呜音，呼吸音延长。 治疗哮喘的药物：糖皮质激素是目前最有效的气道抗炎药，2-激动剂是最有效的支气管扩张剂，二者最佳的给药方式是吸入给药。 中医药在哮喘防治工作中能够发挥重大作用,42,