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1、,骨科,红,夏,2014年,2014年,中南大学湘雅医学院湘潭临床学院,骨折 概论,中国疾病谱,恶性肿瘤 心脑血管疾病,呼吸系统疾病 损伤 内分泌疾病,创伤,车祸现场,骨折概论,第一节、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 第二节、骨折的临床表现及X线检查 第三节、骨折的并发症 第四节、骨折的愈合过程 第五节、影响骨折愈合的因素,第六节、骨折的急救及治疗原则 第七节、开放性骨折的处理 第八节 开放性关节损伤的处理 第九节、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 第十节、骨折治疗新进展,思考题,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,骨折(fracture): 骨的完整性和连续性中断。,1.
2、直接暴力（X线）,2.间接暴力（X线）,3.积累性劳损（X线）,一、骨折的定义: 二、骨折的成因:,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,暴力直接作用使受伤部位发生骨折,常伴有不同程度软组织损伤,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,间接暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折,跪倒时，股四头肌猛烈 收缩，髌骨骨折。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,积累性劳损,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,三、骨折的分类：,闭合性骨折,开放性骨折,不完全骨折,完全骨折,稳定性骨折,不稳定性骨折,一、根据骨折处皮肤、 粘膜的完整性可分为：,二、根据骨折的程
3、度 及形态可分为：,三、根据骨折端稳定 程度分为：,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,闭合性骨折：(losedfracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端 不与外界相通。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,开放性骨折 open fracture：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断。 按形态可分为：(1)裂缝骨折 (2)青枝骨折,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。 按骨折线的方向及其形态可分为： 横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直
4、。 斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度 。 螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。 粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。 嵌插骨折：骨折片相互嵌插，见于干骺端骨折。 压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨。 凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后不再发生移位者。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。,第一节 骨折的定义、成因、分类
5、及骨折段的移位,不稳定性骨折： 骨折端易位或复位后再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,侧方移位,成角移位,缩短移位,分离移位,旋转移位,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,成角移位,成角移位,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,侧方移位,侧方移位,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,缩短移位,缩短移位,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,分离移位,分离移位,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、
6、骨折段的移位,旋转移位,旋转移位,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,造成不同移位的影响因素： 外界暴力的大小、作用方向及性质； 肌肉的牵拉； 骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折移位； 不恰当的搬运和治疗。,第二节 临床表现及X线检查,一. 临 床 表 现,全身表现： 休克 发热,局部表现: 一般表现 特有体征,血肿吸收时可低热， 38； 开放性骨折， 高热时,考虑感染。,局部疼痛 肿胀 功能障碍,*具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断有骨折。但有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应X线拍片确诊。,第二节 临床表现及X线检查,特有体征,畸形: 缩短、成
7、角或旋转畸形,异常活动,骨擦音或骨擦感,X线检查 骨折的X线检查应拍摄包括邻近关节在内的正、侧位片，必要时应摄特殊位置的X线片。值得注意的是：有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应伤后2周拍片复查。,第二节 临床表现及X线检查,早期并发症 1.休克 2.重要脏器损伤 3.脂肪栓塞综合征 4.周围组织损伤 5.骨筋膜室综合征,a.重要动脉损伤 b.周围神经损伤 c.脊髓损伤,第三节 骨折的并发症,第三节 骨折的并发症,第三节 骨折的并发症,第三节 骨折的并发症,第三节 骨折的并发症,第三节 骨折的并发症,骨筋膜室综合征（osteofascial compartment
8、 syndrome） 由骨、骨间膜、肌间膈和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群. 根据其缺血的不同程度而致： 频临缺血性肌挛缩； 缺血性肌挛缩； 坏疽,第三节 骨折的并发症,前臂骨筋膜室综合征示意图 （1）早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压 （2）若骨筋膜室内张力继续增加，骨肉的血液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在。,晚期并发症 1.坠积性肺炎 2.褥疮 3.下肢深静脉血栓形成 4.感染 5.损伤性骨化（骨化性肌炎） 6.关节僵硬 7.创伤性关节炎 8.急性骨萎缩 9.缺血性骨坏死,第三节 骨折的并发症,关节囊内股骨颈骨折后，股骨头因缺乏血液供给而发
9、生缺血性骨坏死,急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudeck,s atrophy) 是损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。,第三节 骨折的并发症,愈合过程： 从组织学和生物学的变化角度，分三个阶段: 血肿肌化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期,第四节 骨折的愈合过程,第四节 骨折的愈合过程,血肿肌化演进期 （骨折后2周完成） （1）骨折后血肿形成 （2）血肿逐渐机化；骨内、外膜处开始形成骨样组织,原始骨痂形成期 （4-8周） 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。 新骨的不断增多，紧贴骨到皮质
10、内、外面逐渐向骨折端生长，会合形成梭形，称内骨痂和外骨痂。 骨折断端间及髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。,第四节 骨折的愈合过程,第四节 骨折的愈合过程,原始骨痂形成期 （1）膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成（2）膜内化骨及软骨内化骨过程基本完成,第四节 骨折的愈合过程,骨痂改造塑形期 （1）外骨痂 、内骨痂、球状骨痂及腔内骨痂形成后的立体剖面示意图 （2）骨痂改造塑形已完成,骨痂改造塑型期（8-12周） 多种骨生长 因子与骨折 愈合有关。,骨折临床愈合标准： 局部无压痛及纵向叩击痛； 局部无异常活动； X
11、线：骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊； 拆除外固定后，上肢能向前平举1K重物达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。,第四节 骨折的愈合过程,一、全身因素 1.年龄 2.健康状况 二、局部因素 1.骨折的类型和数量 2.骨折部的血液供应 3.软组织嵌入 4.软组织的损伤程度 5.感染,第五节 影响骨折愈合的因素,严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。,第五节 影响骨折愈合的因素,第五节 影响骨折愈合的因素,三、治疗方法的影响 1.反复多次的手法复位 2.切开复位 3.开放
12、性骨折清创时，过多地摘除碎骨 4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大 ；骨折固定不牢固 5.过早和不恰当的功能锻炼,第五节 影响骨折愈合的因素,目的： 简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。 抢救休克 包扎创口 妥善固定 迅速转运,第六节 骨折的急救及治疗原则,1.复位 早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 闭合性骨折手术指征： a、软组织嵌入 b、关节内骨折 c、复位后不稳定,影响功能者 d、有大的神经、血管损伤 e、多处骨折，护理困难,第六节 骨折的急救及治疗原则,复 位 骨折为什么要复位 1. 功能得到最大限度的恢复，外观无畸形 2. 骨折端较
13、稳定，接触面大，愈合较快且坚固 3. 有利于早期功能锻炼 4. 关节内骨折的并发症少,第六节 骨折的急救及治疗原则,不需要复位的骨折 无移位 轻度移位 嵌插骨折，畸形有限 有明显的移位，但复位后无法获得有效的外固定而又无必要采用内固定时,第六节 骨折的急救及治疗原则,复位的弊端 多次的手法复位，增加软组织的创伤，增加了血管、神经损伤的可能性 切开复位本身即是一种创伤，可导致感染。骨膜的剥离造成骨折端血运的破坏，或者破坏了软组织铰链，把基本稳定的骨折变为不稳定的骨折,第六节 骨折的急救及治疗原则,2.固定 骨折愈合的关键。,第六节 骨折的急救及治疗原则,为什么要固定 维持已整复的位置 保障正常骨
14、愈合的过程 为早期的肌肉关节活动创造条件 镇痛、解除肌肉痉挛，防止骨折再移位,第六节 骨折的急救及治疗原则,固定方法 石膏 优点：良好的塑型性能；坚固；简单 缺点：压迫而导致血运障碍；肢体肿胀消退后松弛骨折再移位长期固定关节僵硬、肌肉萎缩 3.掌握适应症，正确的应用,第六节 骨折的急救及治疗原则,第六节 骨折的急救及治疗原则,第六节 骨折的急救及治疗原则,固定方法 牵引 骨牵引（上下肢、颅骨牵引） 皮肤牵引,第六节 骨折的急救及治疗原则,第六节 骨折的急救及治疗原则,第六节 骨折的急救及治疗原则,第六节 骨折的急救及治疗原则,固定方法 骨外固定器 优点： 创伤少 便于进行软组织处理 不增加局部
15、创伤，利于保护血运 根据需要进行调整 某些复杂情况下的唯一选择,第六节 骨折的急救及治疗原则,缺点： 针孔感染 影响关节功能活动 一旦出现问题需要拆除钢针时，难以立即更换内固定 体外装置影响日常活动,第六节 骨折的急救及治疗原则,3.功能锻炼 早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循消除肿胀； 减少肌萎缩，保持肌张力； 防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复 患肢功 能的重要保证。,第六节 骨折的急救及治疗原则,为什么要进行功能锻炼 促进肿胀消退 减少肌肉萎缩的程度 防止关节粘连僵硬 促进骨折愈合过程,第六节 骨折的急救及治疗原则,主要目标 上肢：保证各大关节及手的充分活动，完成各种复杂的、
16、精细的运动； 下肢：负重和行走；各关节保持充分的稳定和活动，满足日常运动的需要,第六节 骨折的急救及治疗原则,方法： 主动活动 被动活动 原则：保证骨折的顺利愈合 辅助器械 CPM (continuous passive motion） Cybes等动练习机,第六节 骨折的急救及治疗原则,常见骨折的处理： 上肢（肱骨干、尺桡骨） 下肢（股骨干、胫腓骨） 短缩：下肢1-2cm内，上肢可略多 成角：具有生理弧度的骨干，与其弧度一致的10度以内的成角 侧方移位：肱骨和股骨在与所属关节的运动轴一致的平面上，允许1/4以内的侧方移位，即向内（外），胫骨尽可能不出现 旋转：上肢各骨干允许10-15度以内的
17、旋转,第六节 骨折的急救及治疗原则,开放性骨折： 骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通。 根据软组织损伤的程度，分三度： 第一度：皮肤由骨折端由内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌内严重损伤，常合并血管、神经损伤。,第七节 开放性骨折的处理,开放性骨折的处理原则： 处理创口：清除所有污物及坏死组织。 防止感染：清创越早，感染机会越少,并常规注射TAT 1500单位。 将开放性骨折转为闭合性骨折。,第七节 开放性骨折的处理,定义：开放性关节损伤即皮肤和 关节囊破裂，关节腔与外界相通。 处理原则：清理创口；防感染，常规注
18、射TAT 1500单位；将开放性关节损伤转为闭合性关节损伤。 治疗的主要目的：防止关节感染和恢复 关节功能。,第八节 开放性关节损伤的处理,根据损伤程度不同、处理方法和术后效果不同，分三度： 第一度：锐器刺破关节囊，创口小，关节软骨和骨骼无损伤。 处理： 不打开关节； 清创缝合后，在关节内注入抗生素； 适当固定3周后，功能锻炼。 可保留关节功能。,第八节 开放性关节损伤的处理,根据损伤程度不同、处理方法和术后效果不同，分三度： 第二度：软组织损伤广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有 异物。 处理： 清创完成后，更换手套、敷单和器械再扩大切口，显露关节。 彻底清除关节内异物，血肿和小的碎骨片。
19、大的骨片应予复位。关节囊和韧带应尽量保留、修复。关节囊的缺损可用筋膜修补。 必要时腔内放硅胶管，术后用林格氏液加抗生素灌洗引流。 可恢复部分关节功能。,第八节 开放性关节损伤的处理,根据损伤程度不同、处理方法和术后效果不同，分三度： 第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。 处理： 彻底清创，敞开创口，无菌下敷料湿敷3-5天，延期愈合； 清创后，大面积软组织缺损可行显微外科组织移植。 关节严重破坏，功能无恢复可能者，可一期行关节融合术。,第八节 开放性关节损伤的处理,骨折延迟愈合（delayed union）： 骨折经治疗后，若一般超
20、过愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接。 骨不愈合或骨不连接（nonunion）： 骨折经治疗后，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。临床骨折处有假关节活动。 骨折畸形愈合（malunion）： 骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致,第九节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则,第九节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则,第九节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则,AO与BO的区别 1965年由瑞士的Robert Danis 邀请了
21、四个外科医生，成立了一个研究小组： Arbeitsgenmeinschaft Fr Osteosynthesefragen 简称AO 英语国家称其为 : The Association for the Study of Internal Fixation (ASIF) BO（ bio-logical Osteosynthesis ）生物学固定,骨折治疗的最新观念,AO的四大原则,骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折 为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定 无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运 肌肉及骨折部位临近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生,AO技术,钢板 带锁髓
22、内钉,BO的原则,必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压 1、功能复位 2、有效的内固定（使用低弹性模量、生物相容性好的内固定器材） 3、保护血运 4、早期不负重功能锻炼,新的内固定材料,有限接触动力加压钢板（LC-DCP） 点状接触钢板(PC-Fix) 非接触钢板(NCP)(5mm时，强度类似于DCP) 桥接钢板(Bridging Plate),微创术式（LISS/MIP）,LISS (less invasive surgical system) MIP (minimally invasive plate osteosynthesis) UFN (unreamed femoral nailing) UTN (unreamed tibia nailing) MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis),思考题：,1.骨折的专有体征。 2.稳定性骨折与不稳定性骨折 的区别。 3.如何判断骨折的临床愈合。 4.影响骨折愈合的因素。 5.怎样处理开放性骨折。,