《品管圈活动在妇科护理不良事件管理中的运用.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《品管圈活动在妇科护理不良事件管理中的运用.ppt（45页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、,品管圈活动在护理不良 事件管理中的运用,新疆自治区人民医院妇科,案例分析,案例1 医嘱开盐水2毫升+布地奈德40毫克雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德20毫克吸入。 案例2 同病房有25床吐尔逊娜依.买买提和28床吐尔逊娜依.艾山，医生给25床开具三金片一盒口服，护士发给28床吐尔逊娜依，及时发现，未造成不良后果。 案例3 +19床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士误将翰宁认为欧宁，给患者注射。,以上为我科2013上半年度发生的部分不良事件。 确定主题 “三查七对”不严格导致的护理不良事件,一、圈的介绍,1、圈的组成 圈名：360卫士圈 360卫士圈的组成,希望护士像360安全卫士一样
2、保护患者，使患者免受伤害！,圈徽,注：计划进度 实际进度-,P,D,C,A,会议进行中 地点：妇科A区医生办公室 时间：2013年6月,明确护理问题现状 “三查七对”不严格导致护理不良事件发生,原因分析,护士因素,环境因素,药物因素,患者因素,工作流程不正确,PDA使用不规范,责任护士宣教不到位,工作时间长，形成定向思维,听似、看似、易混淆药物,光线不佳,工作繁忙程度,同名患者居住同一病室,语言沟通障碍,患者陪护及探视人员较多,护士责任心低,1、护士因素,2、药物因素,4、患者因素,3、环境因素,原 因,护理不良事件评分表,改进措施,1、护士方面 2、药物方面 3、环境方面 4、患者方面,改进
3、措施护士方面,1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育 2、规范执行操作流程，正确使用PDA，核查患者身份，督导护理核心制度落实 3、落实责任包干，全人全程护理到位 4、注重护士素质提高，避免工作定向思维 5、责任护士加强健康宣教,改进措施药物因素,1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置 2、将科室常见听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中。 3、将此类药物信息反馈科护士长护理部，请护理部定期与相关部门沟通。,改进措施环境方面,1、将同名同姓患者分开病房安置 2、及时维修灯管，保持病区光线充足 3、护理人力管理合理搭配，弹性排班
4、,改进措施患者方面,1、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与。 2、对语言沟通障碍患者，责任护士主动学习常用维语，进行沟通。必要时请少数名族护士、医生当翻译，确保信息沟通正确。 3、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工作。,措施落实,1、护士培训、督导陈燕 2、药品比对卡马丽莎 3、病区管理尤卫容 4、学习维语热依汗古丽,期间由360卫士圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不严格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进。,形成建立标准化作业书,表2
5、 护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较,效果确认 通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量得到持续改进，护理行为更安全、更有序，患者安全得到保障。,1、团队活动 2、基层为主 3、自主参与 4、改善不限范围 5、活用QCC手法,启 迪,6、自我成长与激励肯定 7、尊重人性 8、激发潜能 9、持续改进的服务和质量 10、营造和谐的文化氛围,患者安全,优质服务,我们共同追求的目标！,低面背景简约商务风PPT模板,2015,LOGO,所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多 来自PPT设计大师（PPT原创作者个人）授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联
6、网免费共享资源精选以及部分原创作品，分享给PPT爱好者交流学习 之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。,25,为什么要进行事故分析？,26,2011年15月份各类事故对比,分析说明： 1月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失77%。 3月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失500kg，直接经济损失6000元，占总损失85%。 5月份回收车间员工烧伤（6222元）、仓
7、储员工手压伤（3448元）、SBA车间员工脑部受伤（7330元），PLA跑料（5000元）、回收车间跑冰盐（5000元）、中试车间跑冰盐（5000元）。 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损失72%。,27,2011年国内事故摘录,1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石
8、化广州分公司203号汽油罐灌顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3女）。 6、2011年4月12日凌晨5时47分，位于榆林锦界工业园
9、区的神木化学工业公司一期20万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤亡。,28,2011年国内事故摘录,7、 2011年4月1日晚上20时35分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业有限公司一车 间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人3人当场死亡，3人受伤。其中2名伤者 经医院抢救无效死亡，1人仍在救治中。 8、 2011年3月31日下午17时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向1147公 里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半 小时的奋力扑救， 消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。 9、 2011年3月17日12时40分，榆林
10、市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引 发大火。事故造成1人当场死亡，4人不同程度烧伤。 10、2011年3月15日下午1时20分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火 灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午2时20分被扑灭。该 起火灾未造成人员伤亡。 11、2011年2月27日11时，307国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门口，一辆正在焊 接的油罐车突然发生爆炸，事故造成一人当场死亡，两人受重伤。,29,2011年国内事故摘录,12、2011年1月13日上午11时许，江苏盐城大丰港工业园区的一家化工企业发生爆炸 并引发火灾。经消防官兵2个多小时的奋战，大火最终被扑灭。 1
11、3、2011年1月12日17时，裕华区槐北路一在建楼盘的25楼腾起滚滚浓烟，起火原因 是焊工操作不慎将焊花溅到水泥保温层引起的。 14、2011年1月2日中午12时，邢台市开发区富强路一家板厂的锅炉发生爆炸，据传事 故造成两人重伤两人轻伤。事故原因一方面是锅炉质量有问题，验收部门走过 场，另一方面是员工操作 不当，司炉工没有相应执照。 15、2010年12月30日上午10时10分，云南昆明一家生物化学制品厂发生爆炸。截至目 前，事故已经造成5人遇难，另有8人受伤。,30,启示,事故是最大的浪费。 事故是可以预防的。 学习、分析各类事故发生的原因是有必 要的。,31,安全生产事故案例分析,EHS
12、部 龚海琴 2011-6-13,32,操作注意事项,工作中： 遵守有关安全管理、安全操作规程。 使用劳动保护用品和装备（如防毒口罩、防护眼镜、耐酸手套、通风设施等）。 专心工作，严禁睡岗和阅读与工作无关的书、报、杂志等。 严禁野蛮操作。 按工艺要求逐步操作。 检查和确认曾经出现过错误操作步骤和发生过事故的同类设备。 向上级领导汇报不安全状况和行为。 应注意生产区域中的各类警示标牌。 在使用设备前，最好对所使用的设备进行一次试运行，以确认其性能良好。,33,结束语,对待事故应有的正确态度是： 第一，坚持“安全第一，预防为主”的方针。 第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。 第三，对已发
13、生的事故，要按照“四不放过”的原则，严肃 调查处理。,低面背景简约商务风PPT模板,2015,LOGO,所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多 来自PPT设计大师（PPT原创作者个人）授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及部分原创作品，分享给PPT爱好者交流学习 之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。,37,为什么要进行事故分析？,38,2011年15月份各类事故对比,分析说明： 1月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损
14、失30000元，占总损失77%。 3月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失500kg，直接经济损失6000元，占总损失85%。 5月份回收车间员工烧伤（6222元）、仓储员工手压伤（3448元）、SBA车间员工脑部受伤（7330元），PLA跑料（5000元）、回收车间跑冰盐（5000元）、中试车间跑冰盐（5000元）。 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损失72%。,39,2011年国内事故摘录,1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东
15、宝源化工股份有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多
16、名官兵展开灭火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3女）。 6、2011年4月12日凌晨5时47分，位于榆林锦界工业园区的神木化学工业公司一期20万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤亡。,40,2011年国内事故摘录,7、 2011年4月1日晚上20时35分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业有限公司一车 间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人3人当场死亡，3人受伤。其中2名伤者 经医院抢救无效死亡，1人仍在救治中。 8、 2011年3
17、月31日下午17时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向1147公 里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半 小时的奋力扑救， 消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。 9、 2011年3月17日12时40分，榆林市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引 发大火。事故造成1人当场死亡，4人不同程度烧伤。 10、2011年3月15日下午1时20分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火 灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午2时20分被扑灭。该 起火灾未造成人员伤亡。 11、2011年2月27日11时，307国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门口
18、，一辆正在焊 接的油罐车突然发生爆炸，事故造成一人当场死亡，两人受重伤。,41,2011年国内事故摘录,12、2011年1月13日上午11时许，江苏盐城大丰港工业园区的一家化工企业发生爆炸 并引发火灾。经消防官兵2个多小时的奋战，大火最终被扑灭。 13、2011年1月12日17时，裕华区槐北路一在建楼盘的25楼腾起滚滚浓烟，起火原因 是焊工操作不慎将焊花溅到水泥保温层引起的。 14、2011年1月2日中午12时，邢台市开发区富强路一家板厂的锅炉发生爆炸，据传事 故造成两人重伤两人轻伤。事故原因一方面是锅炉质量有问题，验收部门走过 场，另一方面是员工操作 不当，司炉工没有相应执照。 15、201
19、0年12月30日上午10时10分，云南昆明一家生物化学制品厂发生爆炸。截至目 前，事故已经造成5人遇难，另有8人受伤。,42,启示,事故是最大的浪费。 事故是可以预防的。 学习、分析各类事故发生的原因是有必 要的。,43,安全生产事故案例分析,EHS部 龚海琴 2011-6-13,44,操作注意事项,工作中： 遵守有关安全管理、安全操作规程。 使用劳动保护用品和装备（如防毒口罩、防护眼镜、耐酸手套、通风设施等）。 专心工作，严禁睡岗和阅读与工作无关的书、报、杂志等。 严禁野蛮操作。 按工艺要求逐步操作。 检查和确认曾经出现过错误操作步骤和发生过事故的同类设备。 向上级领导汇报不安全状况和行为。 应注意生产区域中的各类警示标牌。 在使用设备前，最好对所使用的设备进行一次试运行，以确认其性能良好。,45,结束语,对待事故应有的正确态度是： 第一，坚持“安全第一，预防为主”的方针。 第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。 第三，对已发生的事故，要按照“四不放过”的原则，严肃 调查处理。,