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1、1,呼吸治疗基础,常德市第一中医院 李振龙,2,主要内容,人工气道、氧疗及给氧装置 吸痰及气囊上滞留物的清除 胸部物理治疗 气道加温、加湿及雾化治疗 镇静镇痛与误吸的预防 机械通气基础知识及案例分享,人工气道,人工气道,氧疗工具,氧疗,COPD氧疗方式 重症COPD？ 严重先心病氧疗？ 百草枯？ 高浓度给氧？,掌握吸痰指证：按需吸痰,闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多 呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变和或气道内明显大水泡音 容量控制模式时气道峰压增加 压力控制模式时潮气量减少 氧饱和度下降或血气结果的恶化 患者频繁的发生呛咳,吸痰方式：浅吸引VS深吸引,吸
2、痰注意事项,气道廓清能力的评估 吸痰时间15秒 吸痰的技巧 吸痰前滴水？ 吸痰后膨肺？ 气管插管内痰痂形成的判断及处理,吸痰管的选择,气囊上滞留物的清除,持续或间断声门下负压吸引 气流冲击法 气囊压力：25-30cmH2O 吸引压力：20-150mmHg,胸部物理治疗：体位引流,胸部物理治疗,胸部扣拍 振动排痰仪 振动马甲 促进咳嗽 呼吸锻炼,气道加温、加湿与雾化,脱机待管的气道加温、加湿 脱机气切管道气道加温、加湿 雾化的指证在哪里？,镇静镇痛,镇静需要镇痛吗？ 昏迷患者需要镇静镇痛吗？ 镇静的程度？ 每日唤醒？ 冬眠疗法需要镇静镇痛吗？,误吸的预防,体位 胃肠复苏 残胃量的测定 胃瘫的管理
3、 鼻空肠管与经皮 胃造瘘空肠管置入 肠内营养的实施 呑咽反射的评估与经口进食的时机,17,机械通气的基本原理,气道阻力流速,容量/顺应性,基础压力PEEP,+,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP,18,运动方程,只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数 压力 容量 流速,P总=R Flow + VT/C+PEEP,19,运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性,气道阻力的计算： R=（Ppeak-Pplat）/Flow 肺顺应性的计算： C静态=（Pplat - PEEP）/VT C动态=（Ppeak - PEEP）/VT,压力,时间,峰 压 （Ppeak）,平台压 (Pplat)
4、,PEEP,20,准确计算气道阻力和顺应性的条件,完全抑制患者的自主呼吸 选用容量型通气模式 流速波形：方波 延长平台时间,21,内源性PEEP的测量,Time,Pressure,PEEPe,PEEPi,呼吸机波形,曲线 流速-时间曲线 F-T curve 压力-时间曲线 P-T curve 容量-时间曲线 V-T curve 环 压力-容积环 P-V loop 流速-容积环 F-V loop,监测回路内有无分泌物或积水,评估PCV模式下吸气时间的设置,监测有无气道动态陷闭,监测有无PEEPi,监测有无无效触发的自主呼吸,监测流量触发时的漏气速度,评估支气管扩张剂的疗效,监测回路有无漏气/气体
5、陷闭,反映顺应性的变化,肺复张,保护性肺通气策略 肺复张的适应症 肺复张的方法 最佳PEEP的设定,案例一,患者，女，23岁 主诉：呼吸困难1天 现病史：患者7天前因感情问题喝了敌敌畏、阿维菌素等，在当地卫生院住院6天好转出院，出院后第二天早上突发呼吸困难伴呕吐、逐渐出现意识障碍。 既往史：既往无特殊。 体格检查： P：125次/分 R：45次/分 BP：70/40mmHg SPO2:80%（氧流量10L/分钟）嗜睡，呼吸急促，颈静脉无明显充盈，双肺大量湿啰音，心率：125次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。,呼吸波形,案例二,患者，男，31岁 主诉：呼吸困难1天伴意识障碍3小时 现病史：患者
6、1天前因呼吸困难在外院治疗，考虑糖尿病酮症酸中毒，经积极治疗无好转，3小时前逐渐出现意识障碍。 既往史：1型糖尿病史多年。 体格检查：昏迷，气管导管接呼吸机辅助呼吸，PCV模式，PC 16cmH2O、PEEP 16mmHg、吸入氧浓度90%、脉氧97%。查：T:36.7、R:16次分（机控）、BP:10971mmHg（大剂量多巴胺控制）、P:153次分，口唇发绀，颈静脉稍充盈，双肺可闻及明显干湿性罗音，心率153次/分，律齐无杂音，腹平软，移动性浊音（-），肠鸣音弱，双下肢轻度水肿，皮温凉。,影像学改变,床旁超声改变,肺部超声,治疗3天后影像学改变,案例三,患者，男，42岁 主诉：腹痛伴呼吸困难2天 现病史：患者2出现腹痛，持续不缓解，逐渐出现呼吸困难，外院考虑重症胰腺炎，家属要求转我院治疗。 既往史：既往无特殊。 体格检查： P：135次/分 R：45次/分 BP：70/45mmHg SPO2:80%（氧流量15L/分钟），呼吸急促，双肺大量湿啰音，心率：135次/分，律齐，无杂音。腹部明显膨隆，张力高，全腹压痛，轻反跳痛，双下肢无水肿。,胰腺增强CT,诊治经过,入院后立即插管 床旁胃镜下置入空肠管 膀胱测压在3237cmH2O 压控模式压力35cmH2O是潮气量150ml 机械通气策略如何？,谢谢您的聆听！,