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1、子宫内膜异位症 (Endometriosis),复旦大学附属妇产科医院 谢 康 云 ,2,概 念,3,基本概念：生理情况,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 被覆于子宫腔表面,4,基本概念：病理情况,具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫肌层 子宫腺肌病 出现在子宫内膜层及肌层以外的部位 子宫内膜异位症,5,子宫内膜异位症 与 子宫腺肌病,两种不同的疾病 共性 均有异位子宫内膜 差异 发病机制 组织发生学 临床表现,6,基本概念：子宫内膜异位症,育龄妇女最常见的疾病之一。 1860年，德国病理学家Von Rokitansky首先描述。 临床表现多样。 组织学上良性，但有增生
2、、浸润、转移及复发等恶性行为。可引起广泛、严重粘连。 其生长高度依赖雌激素。,7,概 述,8,流行病学,妇科常见病(发病率10-15)。 育龄妇女多见(其中25-45岁占76)。 青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。 盆腔疼痛及不育者，发病率为20-90。 无症状者，发病率为3-43。,9,好发因素,少育 晚育 月经周期短(27天) 经期长(7天),10,发病机理,11,发病机理,尚未完全阐明 主要有三种学说 子宫内膜异位种植学说 体腔上皮化生学说 诱导学说,12,发病机理：子宫内膜异位种植学说,1921年，Sampson首先提出，目前最为公认。 种植途径： 经血逆流(Sampson
3、，1921) 淋巴播散(Halban，1925提出/Javert，1945证实) 静脉播散(Sampson，1925提出/Javert，1952证实) 医源性种植,13,发病机理：体腔上皮化生学说,19世纪，病理学家Robert Meyer提出。 主要依据为发病部位的同源性(体腔上皮分化)。 在各种刺激下转化为内膜组织。 过去一直缺乏临床及实验依据。 近来基因诱导实验成功。,14,发病机理：诱导学说,1955年，Levander和Normann提出。 体腔上皮化生学说的延伸。 未确定的内源性生化因子诱导。 未分化的腹膜细胞发展成内膜组织。,15,发病机理：形成内异症的影响因素,遗传因素 患者I
4、级亲属，风险增加6-9倍。 患者女儿，发病风险为7.2倍。 单卵双胎，共患率75。,16,发病机理：形成内异症的影响因素,免疫因素 免疫缺陷 免疫耐受 炎症 亚临床腹膜炎,17,病 理,18,病理,80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢。 异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血。 病灶周围纤维组织增生，粘连。 最后形成瘢痕或囊肿。,19,病理：常见盆腔内异症分类,卵巢子宫内膜异位症 微小病变型：表浅微小病灶 典型病变型：囊肿型 腹膜子宫内膜异位症 色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。 无色素沉着型：早期病变。,20,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis
5、. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1150.),卵巢子宫内膜异位症：微小病变型,21,(林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第118页.),22,(林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第73页.),23,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed.
6、 Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.),24,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.),25,病理：镜检典型表现,子宫内膜组织(腺体+间质) 纤维素及红细胞 含铁血黄
7、素 (异位内膜反复出血可破坏典型表现),26,临床表现,27,临床表现：症状,疼痛 痛经及慢性盆腔痛 性交痛 急腹痛 月经异常 不孕 其它症状,28,临床表现：痛经及慢性盆腔痛,继发性，进行性加重。 首日最剧。 持续整个经期。 下腹深部和腰骶部痛。 疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。 可有直肠刺激症。,29,临床表现：性交痛,发生率30。 深部痛。 见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者。 月经来潮前更显著。 性交时碰撞及子宫收缩、提升造成。,30,临床表现：急腹痛,病灶出血 囊肿内压力增加 微小破裂 大破裂：突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀。 破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹挤压、
8、碰撞史。,31,临床表现：月经异常,原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病 发生率15-30 经量增多 经期延长 经前点滴出血,32,临床表现：不孕,盆腔解剖结构异常 盆腹腔内微环境改变 免疫功能异常 卵巢功能异常(排卵障碍率17-27/LUFs) 自然流产率增加(40),33,临床表现：其它症状,盆腔外内异症 肿块 经期出血、肿大、疼痛。 肠道内异症 腹痛，腹泻，便秘。 周期性便血。 严重者肠梗阻。,34,临床表现：其它症状,泌尿道内异症 经期尿痛，尿频。 一侧腰酸，血尿。 呼吸道内异症 经期咯血 气胸 其它内异症 经期相应表现。,35,临床表现：体征,子宫后倾固定。 触痛性结节(直肠子宫陷凹/宫
9、骶韧带/子宫后壁下段)。 相应肿块，边界清楚，张力高，较固定。 位置浅表者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。 囊肿破裂者，出现腹膜刺激症。,36,诊 断,37,诊断,病史 妇科检查 辅助检查 腹腔镜检查 影像学检查 实验室检查,38,诊断：病史,月经史。 孕产史。 家族史。 手术史。 痛经与月经、妇科手术操作的关系。,39,诊断：妇科检查,双合诊及三合诊。 了解子宫、盆块及触痛性结节的情况。,40,诊断：影像学检查,B超检查(经阴道/腹部/肛门) 敏感性97，特异性96。 可了解病灶位置、大小、内容物、血供等情况。 影像特点：囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚，囊壁较厚，囊内有细小密集光点
10、。,41,诊断：影像学检查,CT或MRI检查 诊断价值与B超相当。 价格较贵。 专科医院很少采用。,42,诊断：实验室检查,Ca125值测定 中、重度患者可轻度升高。 特异性和敏感性均局限。 不能单独用作诊断或鉴别诊断。 可用于治疗效果的随访。,43,诊断：实验室检查,抗子宫内膜抗体 正常妇女血清中多为阴性。 内异症患者60以上阳性。 阳性者说明有异位内膜活动。 临床未普及使用。,44,诊断：腹腔镜检查,国际公认的内异症最佳诊断方法。 直视下见上述典型病灶，即可初步明确诊断。 应有病理证实。 可同时开展治疗。,45,临床分期,46,临床分期,多采用美国生殖医学协会(American Society for Reproductive Medicine, 前美国生殖协会)的子宫内膜异位症修改分期表。 用于评估疾病严重程度及选择治疗方案。 但不能反映痛经及生育力情况。,47,(-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.),