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1、宫颈病变的防治,茂名市中医院 关棱,看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌,国家一级演员 李媛媛(41岁),梅艳芳(40岁),宫颈癌的知晓率在不断提高,宫颈癌的流行特征,世界范围内统计（2000年） 每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例 其中80的病例发生在发展中国家 50的病例发生在亚洲 中国每年有新发病例15万左右。810万人死于子宫颈癌,宫颈病变范畴,宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 HPV感染和亚临床湿疣 （Subclinic Papillomavirus Infection,SPI）,宫颈
2、组织与宫颈组织病变,从宫颈良性病变向浸润性宫颈癌进展示意图,CIN与宫颈癌的关系,CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌。 CIN1发展到癌约67年，CIN发展到癌约3年， CINIII发展到癌约1年。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,防治CIN的重要性,宫颈病变发展为癌是一个漫长的过程，大约需要815年的时间。宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。 宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。,CIN的规范化诊治（
3、三阶梯）,细胞学 （TCT）+病源学 HPV DNA （HC2）检查 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断,子宫颈癌的筛查方法细胞学方法,1941年 临床开始使用传统巴氏涂片，世界各国沿用近半个世纪，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌的发病率大大下降。 但应当承认传统的巴氏五级涂片法有较高的假阴性。 主要原因：取材质量，涂片质量，诊断主观性等。,膜式液基薄层细 胞 （TCT）,保留取材器上所得到的全部标本. 去除粘液, 血液, 均匀的薄层涂片. 不正常细胞容易被观察. 湿固定细胞核结构清晰易于鉴别, 尤对HSIL. 细胞学检查和HPV检测结合, 可检出鳞状细胞癌SCC 100 %,
4、鳞状上皮内高度病变HSIL93.2 %, 低度病变LSIL72.4 %. 分级准确率SCC 100 %, CIN3 87.1%.,同一病人标本，均为显微镜下放大40倍,克服样本制备的问题 更有效的特制取样器 保留了几乎所有的细胞 过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性 及时的湿固定处理 克服了读片的问题 超薄，一致的细胞层 大幅度降低不满意标本数 细胞形态和结构更加清晰1,传统涂片,新柏氏涂片,标本的采集及注意事项,一、采样：将专用刷子平行插入子宫颈内，直到刷子最下面的刷毛暴露在子宫颈外为止。用手轻轻固定、避免刷子滑出；然后将宫颈刷向同一方向转35圈，不要太用力或转得过多以免出血并使用恰当的力
5、度保证取到更多的 细胞。 二、注意：1、经期不能取材；2、分泌物太多时要用干绵签擦干净后再取。3、宫颈糜烂严重的旋转不要超过3圈，以免出血。4、旋转时向同一方向，不要来回转动以免加大创伤引起出血。,TBS 报告内容,1.标本的满意程度. 2.良性细胞改变: 感染:原虫, 细菌, 真菌, 病毒. 反应性细胞改变:炎症, 损伤, 放, 化疗, 激素反应. 3.上皮细胞改变: 鳞状上皮细胞; ASCUS. LSIL,HSIL,SC. 腺上皮细胞; 宫内膜细胞.AGUS 4. 激素水平评估,HPV与宫颈癌,世界范围研究表明HPV可以在99.8的宫颈癌患者中发现 HPV的感染使宫颈癌的相对危险性增加25
6、0倍 1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过HPV感染是宫颈癌的主要原因，即HPV感染是宫颈癌发生的必要条件 2005年，IARC/WHO推荐HPV检测用于宫颈癌筛查。,人乳头瘤病毒（HPV） HPV可分“低危”和 “高危”两组： 低危组主要是6、11、42、43、44型，与性病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、68、 与CIN 关系密切。 。,HPV感染、癌前病变及宫颈癌,1.HPV感染的高发病率时期在女性开始性活动的性活跃期，随后感染率下降； 因为大部分的HPV感染是自限性的。 2.癌前病变的发
7、病高峰在HPV感染高峰的若干年之后，并且大大低于HPV的感染率；只有一部分感染HPV的女性发生癌前病变。 3.宫颈癌的发生又在癌前病变的若干年之后，出现癌前病变与宫颈癌发病之间有较长的时间间隔。,HPV感染与细胞学,HPV感染先于肿瘤细胞学改变 HPV感染消退也先于细胞学消退,宫颈癌高发区域与HPV-DNA检测样本采集部位 子宫颈转化带,转化带是宫颈鳞状细胞癌最易发生的区域。 转化带是最容易感染HPV的鳞状上皮区域。 在宫颈上皮瘤变的进展过程中，高危型HPV持续性感染起重要作用。 HPV-DNA检测样本是子宫颈转化带的脱落细胞。,子宫颈的组织解剖,样 本 采 集,由医生以窥阴器或阴道张开器暴露
8、宫颈。 然后使用专用的HPV采样刷置于宫颈口采集标本。（最好在取样前先用棉签擦去宫颈分泌物）,将专用宫颈刷置于宫颈口，轻轻搓动宫颈刷使其顺时针旋转5圈。,慢慢取出宫颈刷，将其放入标有病人编号的取样管中，取样管内已加有专用细胞保存液，折断其刷头入管中，拧紧瓶盖。,哪些妇女需要HPV检查？,所有有性活动的妇女 性生活过早，有多个性伴或性伴有多个性伴，口服避孕药、吸烟、多孕早产、社会经济地位低下、营养不良及配偶性混乱等； 细菌、病毒、衣原体和支原体等各种微生物的感染(尤其是高危型HPV感染)； 30岁以上的已婚妇女或家族有病变者。 内分泌紊乱、免疫功能低下等。,阴道镜的历史,1925年德国学者 Ha
9、ns Hinselmann 发明，是一种内窥镜，是有1040倍放大作用的光学仪器，用于观察肉眼不能看见的宫颈和下生殖道上皮及血管等的病变。 在全世界广泛应用已有40多年，我国50年代已开始应用。,阴道镜检查,通过阴道镜观察宫颈及下生殖道反映出来的图像，主要是病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应。如发现的异常颜色、形态构型、异常血管，在可疑的病变部位钳取少许活体组织，经病理学检查，方可确诊病变的性质。,阴道镜检查目的,准确检查宫颈及下生殖道 检查360度的鳞柱交界及移行带 评估可疑的肿瘤样病变 可疑病变区域取活检、必要时颈管诊刮 综合细胞学、组织学和阴道镜印象正确诊治病人,哪些妇女需要阴道镜检
10、查？,宫颈涂片细胞学异常； 高危型HPV感染； 宫颈肉眼观或触诊异常； 久治不愈宫颈糜烂； 白带异常； 异常出血或性交后出血等症状； 宫颈病变治疗前； 宫颈病变治疗后的复查等。,正常上皮： 一般透明的，原始鳞状上皮,萎缩鳞状上皮： 上皮薄，基质血管少而呈灰红色,柱状上皮：只含一层细胞高度透明，呈深红色。,不正常上皮： 透明度降低，基质中的细胞浸润使基质的红色蒙上灰白、污浊或黄色的色调。,CIN上皮： 因细胞密聚、核染色质多，不含糖原，透明度差，呈不同程度的白色、深红、灰红。,CIN,CIN,CIN,早期浸润癌： 血管丰富呈红色，有时癌上皮呈大块状增生，基质破坏，肿瘤呈黄红色，胶冻状或熟肉样,。
11、,粗的点状和镶嵌状血管常见于 CIN -原位癌；细小均匀的点状和镶嵌状血管，特别是位于转化区外者，多见于炎症，或HPV亚临床感染(SPI)，或治疗后反应。 血管间距离增大不规则，变异的程度越大，上皮的非典型性越重。,异常血管,点状血管： 基质乳突中终末血管扩大伸向表面，呈点状,镶嵌状血管： 上皮内组织异常增生，将血管向外向上挤压，使基质中的血管呈篮子状包绕增生的上皮块，血管上部与表面平行,湿疣,CIN最佳筛查方案,筛查起始时间及终止时间 宫颈癌最常见40岁以上妇女 30岁是癌前病变高峰 经济许可2530岁开始 高危人群提前开始 65岁可终止,筛查间隔 每年1次细胞学筛查，连续2次阴性可3年查1
12、次 连续2次HPV及细胞学阴性可58年查1次 10年或一生只筛查1次，也可大大降低发病率 高危妇女每年筛查1次,CIN早诊早治的原则,筛查方案根据具体情况个体化。 阴道镜下多点活检可使早期诊断准确率达到99。 任何一个筛查计划必须有后续适当的治疗。 治疗包括物理治疗和手术治疗。 治疗前必须排除侵润癌，治疗后应定期随访。,CIN的转归 CIN1：消退和逆转、不变、癌变 CIN2：43消退、35持续存在、22原位癌或侵润癌。 CIN3： 32消退、56持续存在、14进展原位癌: 13% 消退、 64%不变， 24-71%进展， 决定于是否HPV的重复感染和清除.,C I N 的治疗,CIN I :
13、 无明显病灶先按炎症治疗, 可见病 灶者用 冷冻、激光、电灼、微波 等破坏性治疗. CIN II : 冷冻, 激光电灼、波姆、微波或 Leep CIN III: 锥形切除术(冷刀,Leep） 或子宫全切术 妊娠期CIN可表现类似原位癌病变, 活检确诊后可观察至产后处理. 所有治疗病例均应定期复查涂片或/和阴道镜.,LEEP术后6月,CIN,LEEP术后6月,CIN,CIN,LEEP术后6月,子宫颈癌的预防,宫颈癌从早期的炎症发展到恶性的癌变需要8到15年的时间，新发病例中50% 从不检查, 10% 过去5年未查过. 现代医学手段完全可以把早期癌变检查出来，早期宫颈癌的治愈率可达100%。,专家建议 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应定期做早期宫颈筛查。,谢 谢！,