2019【论文】中国城镇医疗社会保险制度改革的回顾成效及政策分析.ppt

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1、中国城镇医疗保险制度改革的回顾、成效及政策分析,http:/ 关键词 引子 第一部分 我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁 第二部分 医疗保险市场的经济学分析 第三部分 城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议 结语 参考文献,http:/ 我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁,一、社会医疗保险的定义 二、我国城镇医疗保险制度的建立 我国的公费医疗 我国的劳保医疗 三、我国社会医疗保险制度的改革历程 对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革 建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点 新的城镇医疗保险制度的建立,http:/ 社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。

2、具体来说，这一保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。,http:/ 前苏联在1935年建立了全民卫生服务机制。社会主义新中国建立后，结合全民卫生服务机制和我国具体国情建立了中国特色的医疗保险机制。这种医疗保险制度在操作方法上与前苏联的全民卫生服务机制很相似，但覆盖面比较窄，面向部分公民实施，这也是由我国当时的国情决定的。我国的社会医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗制度。其中第三项不在我们的讨论之列。,http:/ 公费医疗制度是国

3、家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，后来享受对象扩大至国家机关、事业单位工作人员、革命伤残军人、高校学生等。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。,http:/ 公费医疗制度实施初期( 19521954) 由于受当时各方面条件的限制，仅在部分地区和某些疾病流行的范围中重点实施。1952年，随着国民经济的恢复，在随后的三年内，公费医疗在全国内得到了实施和执行。,http:/ 在这一时期，由于享受公费医疗的人数不断增加，加上公费医疗管理制度不完善，公费医疗费用支出逐年上升。1960年，国家对公费医疗费用的范围作了更加具体的规定，这一措施使得公费医疗费用支

4、出得到控制，但没有、也不可能从根本上遏制公费医疗费用上涨过快的势头。,http:/ 在这一阶段里，公费医疗费用的连年上涨加重了国家的财政负担。为了控制公费医疗费用的增长，国家又采取了一些限制性的手段，如1974年国家重新明确规定了享受公费医疗人员的范围，1982年又规定凡标有“健”字号的药品不予报销。但这些手段始终是在原有体制上小修小补，不能从根本上解决问题。公费医疗制度在实践过程中已经迈入了死胡同，已经到了非改不可的时候。,http:/ 我国的劳保医疗制度是我国社会医疗保险制度的又一个重要组成部分。劳保医疗的享受对象主要是企业职工和企业职工供养的直系亲属和离退休人员。劳保医疗的保险项目和报销

5、范围和公费医疗制度基本相同，但在管理机制、经费来源和开支范围上与公费医疗有一定的区别。,http:/ 随着我国经济从计划经济向市场经济的转变和国有企业各项改革的深入，原有的公费医疗和劳保医疗的弊端日益突出，迫切要求改革。作为一项社会保障制度，其最核心的内容就是用于医疗保障的经费从何而来，又到何处去的问题。也就是说，一方面要有合理有效的基金筹措机制，保障享受医疗保障的人员在诊治疾病时有充足的经费；另一方面，在使用医疗保障经费时，要有合理有效的费用控制机制来最大限度的避免医疗资源的浪费和流失。,http:/ 1、对原有公费医疗和劳保医疗的改革 改革的第一阶段在1992年以前。改革的主要目标是控制医

6、疗费用的快速增长，主要的改革措施是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上引入医疗费用的分担机制和针对医院加强医疗服务供方费用控制约束两大类。,http:/ 1992年以后，城镇医疗保险制度改革进入第二阶段。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等遵照党的十四届三中全会的要求，在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础上，制定了关于城镇医疗保险制度改革试点意见，并首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市，并于1995年开始实施新的医疗保险改革试点方案。,http:/ 在这一阶段，我国逐步建立与实施了面向全体职工的基本医疗保险制度。在深入在总结全国50余个城市医疗保险制度改革试点的有益

7、经验的基础上，1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定，在建立适应社会主义市场经济特征的新型城镇职工基本医疗保险制度方面提出了“低水平，广覆盖、双方承担、统帐结合”的基本原则。目前全国大部分省市相继出台了医疗保险制度改革总体规划，医疗保险制度改革取得了积极的进展。这一新规定了改变了过去的公费医疗和劳保医疗由国家和企业大包大揽的做法，建立了一整套全新的医疗费用筹集机制。,http:/ 医疗保险市场的经济学分析,一、信息不对称性 信息不对称的根源 供求双方分析 道德风险和逆向选择 二、第三方付费问题 三、政府力量必须介入医疗保险市场,http:/ 、信息不对称的根源 和

8、一般的市场不同，医疗市场存在着严重的信息不对称。需求方患者对医疗的消费信息掌握甚少，而供给方医疗人员则掌握着患者难以、甚至不能掌握的大量信息。究其根本原因，是在于：医疗工作作为一种分工首先是知识的分工，而这种分工又是节约社会成本的结果。医疗知识是专业性和技术性很强的知识，获取这些医疗知识的成本很高。医疗市场的信息不对称说明了这样一个事实：在社会成本的约束下，信息成本高昂的知识引起了知识的分工，而知识的分工又形成了信息不对称的市场。 医疗市场上严重的信息不对称性直接决定了医疗市场上供求双方的特性。,http:/ 供给方： 供方之一 医生：掌握医学知识，可以决定如何治疗。 供方之二 医院：希望多收

9、取费用，有严重的诱导消费倾向。 需求方：没有一般意义上的供需曲线 垄断竞争市场,http:/ 1972年诺贝尔经济学奖获得者,重要著作 社会选择与个人价僵（Social Choice and Individual Values） 存货与生产的数学理论研究（Studies in the Mathematical Theory ofInventory and Production） 及卡林（S.Karlin）与史卡夫（H.Scarf）合著。 公共投资、报酬率写最适财政政策（Public investment，the Rate ofReturn，and Optimal Fiscal Policy），

10、与喀西（M.Kurz）合著风险承担理论论文集（Essays in the Theory of Risk Bearing） 组织的极限（The Limits of Organization）（摘自诺贝尔之路）,http:/ 道德风险 从事经济活动的人，在最大限度的增进自身效益时，做出不利于他人的行动。 逆向选择 医疗保险中的逆向选择主要是指医疗市场中的逆向选择主要是指风险大的一方更倾向于购买保险的这样一种行为。,http:/ 作为供给方的医院和医生是占有信息优势的一方，因而铁他们主要存在的是道德风险问题。 医院存在过度供给的动机 大医院推诿医保者 医院为多赚医保基金，和患方“合谋”共同损害保方利

11、益。,http:/ 道德风险 第一，参保者向保险基金转嫁参保亲属的医疗费用。“一人投保，全家吃药”。 典型案例 医保部门披露的最典型的案例，是北京海淀区东升乡卫生院的骗保案。据介绍，2002年初，该院某职工（非参保人员）将在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父（参保人员）的检查治疗费用，向海淀区医保中心申报，骗取基本医疗保险大额医疗费用互助资金1369.07元。另外，该院还存在着冒名就医、编写处方、弄虚作假、调换药品、高价出售医疗器械、领导带头“吃一个医疗本”等问题。该卫生院院长的病历记录显示，2001年仅输液一项就有29次，费用为2130元；2002年输液67次，费用为6151.90元；20

12、03输液47次，费用为3105.50元。,http:/ 参保以后人们可能不太注意饮食，不积极的锻炼身体。,又一轮公费医疗看病热席卷江城,http:/ 身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极地参与者。 综上，医疗行为的信息不对称特点，导致医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。,http:/ 医疗服务通常由第三方付费政府或保险公司，社会医疗保险中第三方主要是指政府。 第三方付费是引起的市场失灵是引起医疗市场诸多问题的关键原因之一。其中“合谋”问题非常突出，它是医疗市场上医疗资源浪费严重的直接原因。 医患合谋供给过剩 医药合谋药

13、费过高,http:/ 外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2,http:/ 医疗保险市场失灵时常出现 医疗市场是公共物品，具有正外部性，应该由政府提供 出于公平性的考虑，政府必须实施公共卫生计划。,http:/ 城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议,改革的核心是医疗保险基金筹集机制和费用机制。,前者是“源”，后者是“流”。,http:/ 如果在A部分有免赔额的话，将会使整个保险成本明显下降。 如果免赔额比医疗费用高，就会激励消费者寻找便宜的医疗服务。尤其是那些贪利者，由于此时价格需求弹性较大，所以在一定程度上有效制止了无效补贴。,http:/ 医疗保险采用共同保险的优点在于降低了医疗服务的价格，同

14、时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗服务。,假设某人一年中不患病的概率为50%，医疗费用保险金等于服务量Q2乘以价格P1 （乘以概率50%）。自我保险的成本等于Q1P1（乘以概率50%）。共同保险使价格从P1下降至P2。共同保险成本为Q3P2（乘以概率50%）。由于共同保险的保险成本介于全保和自我保险两者之间，从而降低了保费。,http:/ 限额保险把巨额开支转嫁给遭受损失的病人，而不是在所有投保人之间分摊。而此类病人可以采用商业补充医疗保险，再次进行转嫁。,http:/ 药品价格过高。 医院费用约束机制不健全。,http:/ 药品市场领域的无序竞争，推动药品价格上扬,http:/ 药品分销的集中

15、度低、规模化程度低、物流配送水平低。 药品交易成本高。,http:/ 靠虚高定价占领市场 外商制药企业生产的药品引领药价上涨 制药行业生产集中度低、产品创新能力低、生产成本高,http:/ 政府定价药品品种覆盖面仍比较小。 现行定价方法存在较大问题。 对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，加之药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性。 政府对生产企业投资的药品巨额广告费缺乏必要规制。,http:/ 二是无法掌握企业的真实成本。政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺乏有效的审查和监管手段，处于成本价格信息严重不对称的地位，经政府价格主管部门审定的价格或

16、指定的最高限价常常高于市场成交价，留下了过大的价格空间。 三是采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条。政府定价主要采取社会平均成本价成和“高进高出、低进低出”的政策，使每个流通环节都可以据此加价。 四是还没有找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。,http:/ 但从近几年药品招标工作情况来看，这一目标并没有完全实现，药品招标不同于工程、大型设备招标，不同的医疗机构有不同的用药特点，即使同一医疗机构，不同的患者用药需求也不一样。药品招标要满足临床用药需求，同一品种药品只能让不同质量层次、多个规格的厂家的药品中标。很多药品供应商也发现药品中标并不是很难，难的还是药品进入医院后，仍旧

17、需要靠折扣、赞助费“竞争”以争夺最后的订单。,http:/ 一是进货渠道不同。大部分零售药店直接从生产厂家进货，减少了流通费用，二医院目前大部分采用从药品经营公司进货。 二是医院药品享有固定的“进销差价”。目前医院进销差价还是过高，这是我国现阶段“医药养医”的弊端所决定的。加上医院运营成本明显高于药店，医院只能保持较高的药品进销差价率。 三是药品集中招标采购在降低解决进口合资药方面收效甚微，主要原因是进口合资药品中价格降幅很小，有的品种根本就没有降价，不能构成竞争，从而影响了药品集中招标采购降低价格的效果。 四是招标中介机构的参与，增加了药品成本费用。根据国家有关规定，药品招标中介机构可以收取

18、1%-6%的代理服务费，药品生产、经营企业在投标时将这一因素考虑进去，这部分费用最终还是患者承担。,http:/ 加快推进社会医疗保险制度改革进程 促进药品生产流通体制改革的快速进行 加快医院的产权制度改革,http:/ 医院门诊药房从医院分离出来可以彻底切断医院与买卖药品之间的经济利益联系。除了住院药方，所有门诊病人都去社会药店买药。医院不再是药品零售商，医药工商企业就不会再去搞公关。医生亦医亦商的矛盾身份可以解脱，可以免去收开方费的心理骚扰，较公正地因病施治、对症开方下药。 因为药店不具有药品销售的垄断权，所以高价药品能否卖出，不以药店的意志为转移，医药工商企业的公关也很难奏效。医药工商企

19、业只能靠放心的药品质量、良好的配送服务、合理的批发价格进行有序的市场竞争，促进药品价格降低。 这样，医、商分工明确，商业流通渠道得以净化，国家增加了税收。药品购销活动中不正之风得以遏制。医院加快改革速度，专可治病，可在提高诊断、医疗水平上下功夫，树立良好的医风医德和社会形象。,http:/ 首先，尽快解决消费者购药的自主选择权。切实解决消费者在社会零售药店购买处方药无法报销的问题。 其次，建立和完善医疗保险药品结算体系。各社会医疗保险统筹地区应尽快落实药店社保品种刷卡计算机管理新系统，按期结算货款。 再次，扩大社保定点药店数量。凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点

20、药店。,http:/ 长期以来，我国城镇实行公费医疗制度，医院作为社会公益性事业单位由国家全额拨款。改革开放之后，国家财政投入占医院总收入的比例逐年减少。为了生存，以非营利名义存在的医院，几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，一方面享受免交税费，免交土地占用费等优惠政策；另一方面获取药品进销差价成为医院利润的主要来源。在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。我国近几年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%-80%。,http:/ 要保证医疗保险系统正常运转，约定医疗单位（供方）起着至关重要的作用，因此，需要建

21、立一种机制，将约定医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来。 要达到以上目的，设想：有时结余时，其中的大部分用于奖励遵守合同的医院；发生赤字时，违反医疗保险合同的医院要分担一部分费用。,http:/ 首先，用下式计算整个医疗保险系统的运营结果 X=保险费-管理费-风险金-偿付费用-个人账户资金 其中，保险费为当年收取的总的保险费；管理费为保险费的一定比例；偿付费用是医疗保险管理机构当年付给医院的总费用（不包括从个人账户偿付给医院的费用）；个人账户资金是当年划拨到个人账户的全部资金。 X0则意味着当年有结余。 医疗保险营运结果的处理 处理医疗保险营运结果的目的是将约定医疗单位的利益与医疗保

22、险管理机构的利益联系起来，共同搞好医疗保险事业。,http:/ 第一步，确定有结余时的奖励比例和发生赤字时的分担比例。 有结余（X0）时，结余部分的60%用于奖励遵守医疗保险合同的医院，40%划入风险储备金；发生赤字（X0）时，赤字部分的40%由违反合同的医院分摊，60%从风险储备金中支出。,http:/ 有结余(X0)，且约定医疗单位（A）没有违反医疗保险合同时，约定医疗单位A应分享的奖金为Y： Y=60% 偿付给医院A的费用 X 偿付给所有遵守合同医院的费用 发生赤字（X0），且约定医疗单位（A）违反了医疗保险合同时，约定医疗单位（A）应分摊的费用为Z Z=40% 偿付给医院A的费用 X 偿付给所有违反合同医院的费用,http:/ 关于医疗保险营运结果的处理，提出结余时结余的60%用于奖励遵守合同的医院，亏损时，亏损部分的40%由违反合同的医院分摊。结余时大部分奖励给医院，亏损使医院治分摊较小部分的费用，目的在于提高医院参与医疗保险管理的积极性。 提出结余部分的一定比例划入风险储备金，亏损部分的一定比例在风险储备金中开支的思想是风险储备金的定义更加明确。,http:/ you !,http:/