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1、,结核性脑膜炎,一、概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。,二、病因及病理 （一）病因 TBM是由结核分枝杆菌感染所致，TBM发病过程是，首先细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病。,（二）病理 颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜和脑表面结核结节，脑积水导致脑室扩张，有室管膜渗出或肉芽肿室管膜炎，动脉炎导致脑梗死，颅底部炎症和纤维化压迫脑神经。,三、临床表现 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征，是快速诊断脑膜炎的重要临床体征，如疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查，而不是影
2、像学检查。,（一）病程 急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长。 （二）早期常见临床表现 发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，通常持续12周；颈强直及Kernig征。,（三）颅内压增高 1、早期：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；,（三）颅内压增高 1、早期：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；,2、晚期：蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿，严重时去脑强直发作或去皮质状态。,
3、（四）如早期未能及时恰当治疗，发病48周时出现脑实质损害的症状： 1、精神症状：萎靡淡漠、瞻妄或妄想； 2、癫痫：部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；,3、意识障碍：嗜睡、昏迷等； 4、肢体瘫痪： （1）卒中样瘫痪：多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等； （2）慢性瘫痪：临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。,（五）脑神经损害 较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。,（六）老年人TBM的特点 头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结
4、核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。,四、辅助检查 （一）CSF 压力增高，达400mmH2O或以上。外观呈无色或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显着增多，一般为50500106/L；蛋白中度升高，通常为12g/L；糖及氯化物下降。,（二）抗酸杆菌染色 鉴定细菌。 （三）结核菌培养 诊断结核性感染的金标准，但阳性率均较低，且需大量脑脊液和数周时间；或用PCR检出。,（四）CT 显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。 五、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1、结核病病史或接触史（以往患有肺结核或身体其他部位的结核病）；,2、头痛、呕吐、脑膜刺激征； 3、CSF特征性改变。 （二）鉴别诊断 1、亚急性
5、意识模糊状态伴CSF淋巴细胞增多：与隐球菌脑膜炎的临床过程和CSF改变极为相似，通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。,2、合并脑结核瘤：极少数，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征，可见视乳头水肿、外展神经麻痹（继发于高颅压）、偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅内压增高症状，CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF检查通常正常。,六、治疗 原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。只要临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。,（一）抗痨治疗 异烟肼（isoniazidum，INH）、利福平（rifampicinum，RF
6、P）、吡嗪酰胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺丁醇（ethambutolum，EMB）、链霉素（streptomycin，SM）是治疗TBM最有效的用药（表9-1），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。,表9-1 主要的一线抗结核药物,WHO建议应至少选择三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症治疗3个月后停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。,若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9个月己够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗1824个月。中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张对成
7、年患者加大每日剂量至9001200mg，但而注意保肝治疗，,异烟肼可合用维生素B6 50mg/d,防止肝损害。药物副作用包括肝功能障碍（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），多发性神经病（异烟肼），视神经炎（乙胺丁醇），癫痫发作（异烟肼）和耳毒性（链霉素）等。,（二）皮质类固醇 用于病情严重、颅内压增高或脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤的病人。成人泼尼松1mg/（kg.d）或地塞米松1020mg；,儿童每日泼尼松13mg/kg或地塞米松8mg（0.30.6mg/kg）；上述剂量维持34周，再减量23周后停药。,（三）重症患者 采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效，用地塞米松5l0mg、-糜蛋白酶4000、透明质酸酶1500；每隔23天1次，注药缓慢；,症状消失后每周2次，体征消失后12周1次，直至CSF检查正常，脑脊液压力较高的病人慎用此法。,（四）颅内压增高 选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。,七、预后 预后与病情的程度、入院时有无意识障碍、抗痨治疗迟早及年龄有关；预后良好的指征是临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常。,