建立医疗事故责任和职业风险分担机制.ppt

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1、2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,建立醫療事故責任和 職業風險分擔機制,張朝凱醫師.陳美齡醫師.王倫奕醫師.劉淳熙醫師. 張鼎業醫師.林玉凰醫師.戴文瑛醫師.蕭清仁博士 台灣諾貝爾醫療集團,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,社會對醫師的期望,仁心仁術、杏林春暖 華陀在世、今之扁鵲 藥到病除、一刀救命 救命之恩、功同再造 起死回生、恩同天地 海上明燈：人生苦海中的救生員 良醫良相：醫民醫國、醫人醫國,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,病人對醫師的期待（1）,把病治好，把痛苦解除。 關心，友善，有耐心。 瞭解病人需要，講話速度適中，

2、解說簡單易懂。 告訴病人醫療方法，用藥及可能發生的不良副作用及如何處理。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,病人對醫師的期待（2）,說明處方、看病仔細。 重視病人是否了解治療過程、解說治療預期結果。詳細說明診斷及其建議的療法。 告知病人有那些選擇（Alternatives）。 告知病人不接受治療會有什麼後果,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫師的五心Five Hearts,愛心 Loving heart 耐心Patient heart 有心Concerning heart 信心trusting heart 貼心Comforting heart,20

3、07年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫者形象,聖 耳：專業倫理傾聽、關心 口：專業溝通說明、同理心、教育、支持 王：專業技術up to date knowledge and expertise 李明濱,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫病關係的變遷,從前 1.德性（Virtue-based） 2.施括救濟（Charity ） 3.杏林春暖 4.治癒感謝，失敗認命；感激醫師已盡力了！,現在 1.權利與義務（Right and Duty-based） 2.消費行為（Consumerism） 保險給付 治療應該，失敗挨告。,2007年3月24日 中國上海海峽兩

4、岸醫院管理高級論壇,現代醫病關係的特徵與趨勢,1.醫師為主之醫療 (physician-centered medicine)病人為主之醫療 (Patient-centered medicine) 2.德行為基礎之倫理 (Virtue-based ethics)權利義務為基礎之倫理 (Duty & right-based ethics) (蔡甫昌，從醫病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號),2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,現代醫病關係的特徵與趨勢,3.醫療父權 (Medical paternalism)病患告知同意與選擇 (Informed consent/cho

5、ice) 4.醫療是博愛利他精神之發揮 (Medical philanthropy)醫療的商業化、消費化者化與契約化 (Commercialism/Consumerism/ Contractualism) (蔡甫昌，從醫病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號),2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫病溝通的特色與因難,資訊的不對稱-增加溝通的時間與障礙 醫療不確定性-疾病發生的不確定性與治療效果不確定性 醫病認知與期待的差異影響溝通品質 客觀環境的限制-保險給付與執業條件的現實 社會價值的變化,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫學的目的不在於開

6、啟廣大智慧之門，而在於為無窮的錯誤設下界線,Berthold Brecht,醫生是人，是人就會犯錯！,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,錯誤的例子,給錯藥：醫師、藥師、護理師 輸錯血：醫師、血庫、傳送、病房 開錯刀：送錯病人、開錯左右、開錯位置 推車壞了：摔下嬰兒 被單上或垃圾桶內誤留空針，扎傷人 地上潮溼滑倒人 牆上、櫃上、架上物品掉落傷到人,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,台灣醫療糾紛案件樣本的特性1,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,台灣醫療糾紛案件樣本的特性2,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,自

7、力救濟,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療法第二十四條,醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。 為保障病人就醫安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行。 違反前項規定者，警察機關應協助排除或制止之。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療糾紛的產生原因,醫病雙方對醫療結果/醫療品質認知之差異（很多病人期待醫療完美無缺） 病患對醫療權利意識之提升（訴訟黃牛之慫恿） 醫療保險制度之導入 醫病關係僵化及溝通不良 高科技醫療所帶來的醫源疾病 （Iatrogenic Disease）增加,

8、2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,對醫療人員的建議（1）,視病猶親：常保持親切的態度 充份溝通：隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫 充實自已，不斷進修：保持符合當時當地的醫療水準,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,對醫療人員的建議（2）,完整的病歷記載：包括追蹤的計畫 不要隨便批評別的醫師（事後先見之明） 我的醫師說要打點滴及氧氣 每個醫師有不一樣的用藥習慣 尊重病人及家屬 維持歷久不衰的愛心與笑容，是行醫成功的不二法門。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,告知的內容,告知的內容應讓理智的病人可以作合理的決定。 病人的現在醫

9、療狀況以及不治療可能發生的結果。 建議處置的方法，其預後如何？處置的危險性及好處？ 專業上有無其他治療方式？ 醫師在最好的臨床判斷下，作最好的建議。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,告知的藝術,一位老祖母因為聽說手術可能有1% 的死亡機率，而拒絕接受手術 一位病人問：”Hey, Doc., whats the worst?” 醫師回答:”Well, the worst is you may die!” 如何勸服患腦膜瘤的病人住院接受手術 與穿越馬路的危險做比較,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,告知同意下醫療溝通的實質意義(1),現代醫學之複雜以及

10、醫療本質上的不確定性，使得病人必須依賴醫師之專業知識，以對各式各樣的資訊加以評估，方能進有意義之告知後同意，換言之，唯有透過醫師的協助，才能達到真正的病人自主。 若過度強調病人的獨立性，反而可能使醫師在情感上對病人的照護漠不關心，導致病人被棄置於空虛的自主中，陷入自生自滅的窘境。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,告知同意下醫療溝通的實質意義(2),告知後同意是一段溝通與討論的過程，而非一紙告知後同意書。 告知同意的內涵，是希望透過充分而完全的說明溝通，讓病患參與醫療決策，更重要的是能因此而重新尋回醫病關係間日漸消失的信賴感，實證研究顯示許多醫療糾紛的發生，其實是醫病雙方

11、溝通與認知不良所造成，而非因醫療技術的過失。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,結 語,告知後同意試圖打破傳統以來，由醫師掌控醫療資訊的局面，鼓勵醫病溝通和對話，尊重病人對自己生命、身體的自主權。但是，它並非改善醫病關係的萬靈丹，真正欲達成醫病平等對話關係的理想，必須是醫師誠心相信病人的自主權首選擇權；這必須藉由醫師專業倫理和醫學教育來達成。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,告知義務的法律規範,醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。 醫師法第12-1

12、條：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,違反告知義務的法律責任,行政責任：醫師法第29條、醫療法第103條及諸多相關醫療法規等皆有行政處罰之規定。 民事責任：侵權行為(違反保護他人之法律)或違反契約之損害賠償責任。 刑事責任：違反告知義務=刑法上之業務過失？ (最高法院94年台上字2676號刑事判決),2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,交付病歷複製本之時限 (衛署醫字第0930217501號 93.0930),檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要： - 以一個工作

13、天內為原則，最遲不得超過三個工作天 全本病歷複製本 - 以三個工作天內為原則，最遲不得超過十四個工作天 中文病歷摘要 - 以十四個工作天內為原則,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療紛爭之解決,醫療糾紛之現況 醫療糾紛之處理機制 調解 和解 仲裁 醫療糾紛處理法草案 訴訟（民事、刑事、行政）,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療糾紛之處理機制,和解： 雙方當事人相互讓步，而達成協議 民訴377：不問訴訟程度如何，得隨時試行和解 民訴380：和解成立者，與確定判決有同一之效力。 調解： 經由調解委員居中協調（無拘束力），雙方達成協議 民法403-1

14、-7：醫療糾紛發生爭執者，於起訴前應經法院調解 鄉鎮市調解條例27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴。與民事確定判決有同一之效力。 仲裁： 經由雙方合意選出之仲裁人斤為之判斷，雙方同意受其約束 訴訟： 經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其拘束。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,1 和解,意義：當事人約定互相讓步，以終止紛爭或防止紛爭發生之契約 即以當事人之合意自行解決紛爭,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,民事訴訟法,第377條 法院不問訴訟程度如何，得隨時試行和解。受命法官或受託法官亦得為之 。 第377-1條 當事人和解之意思

15、已甚接近者，兩造得聲請法院、受命法官或受託法官於 當事人表明之範圍內，定和解方案。 前項聲請，應以書狀表明法院得定和解方案之範圍及願遵守所定之和解方 案。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,第379條 試行和解而成立者，應作成和解筆錄。 第380條 和解成立者，與確定判決有同一之效力。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,2 調解,意義：當事人合意，共推私人第三人（即調解人），從中調和排解當事人間之紛爭 當事人對調解人所作成的調解方案並無接受之義務 任何一方對調解 民訴403-1-7：醫療糾紛發生爭執者，於起訴前應經法院調解 鄉鎮市調解條例 27：調解

16、經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴。 與民事確定判決有同一之效力,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,民事訴訟法,第403條 下列事件，除有第四百零六條第一項各款所定情形之一者外，於起訴前， 應經法院調解 七 因道路交通事故或醫療糾紛發生爭執者。 第406-1條 調解程序，由簡易庭法官行之。 調解由法官選任調解委員一人至三人先行調解，俟至相當程度有成立之望 或其他必要情形時，再報請法官到場。但兩造當事人合意或法官認為適當 時，亦得逕由法官行之。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,第416條 調解經當事人合意而成立；調解成立者，與訴訟上和解有同一之效

17、力。 調解不成立者，法院應付與當事人證明書。 第422條 調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於 調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,鄉鎮市調解條例,第1條 鄉、鎮、市公所應設調解委員會，辦理下列調解事件： 一、民事事件。 二、告訴乃論之刑事事件。 第10條 聲請調解，由當事人向調解委員會以書面或言詞為之。 第11條 聲請調解，民事事件應得當事人之同意；告訴乃論之刑事事件應得被害人 之同意，始得進行調解。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,第12條 第一審法院得將下列事件，裁定移付

18、調解委員會調解： 一、民事訴訟法第四百零三條第一項規定之事件。 二、適宜調解之刑事附帶民事訴訟事件。 三、其他適宜調解之民事事件。 第20條 當事人無正當理由，於調解期日不到場者，視為調解不成立。 第27條 調解經法院核定後，當事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴。 經法院核定之民事調解，與民事確定判決有同一之效力；經法院核定之刑 事調解，以給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數量為標的者，其調 解書得為執行名義。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,3 仲裁的意義,仲裁法第1條： 有關現在或將來之爭議，當事人得訂立仲裁協議，約定由仲裁人一人或單 數之數人成立仲裁庭仲裁之。

19、 前項爭議，以依法得和解者為限。 仲裁協議，應以書面為之。 當事人間之文書、證券、信函、電傳、電報或其他類似方式之通訊，足認 有仲裁合意者，視為仲裁協議成立。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,仲裁協議之效力（妨訴抗辯權）,仲裁法第4條 仲裁協議，如一方不遵守，另行提起訴訟時，法院應依他方聲請裁定停止 訴訟程序，並命原告於一定期間內提付仲裁。但被告已為本案之言詞辯論 者，不在此限。 原告逾前項期間未提付仲裁者，法院應以裁定駁回其訴。 第一項之訴訟，經法院裁定停止訴訟程序後，如仲裁成立，視為於仲裁庭 作成判斷時撤回起訴。,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論

20、壇,仲裁判斷之效力 （與法院判決同一效力）,確定力 形式確定力 仲裁判斷書送達當事人後，當事人不得對仲裁庭聲明不服（沒有上訴救濟制度） 仲裁庭本身也不得撤回或變更 實質確定力 判決確定後，不得有與仲裁判斷內容相牴觸之判斷,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,仲裁之優點（1）,迅速性 仲21：六個月內作成仲裁判斷書，必要時得延長三個月 訴訟則需三審定讞 經濟性 仲費規25：依仲裁標的之金額，採累退方（超過320萬之標的，僅0.5） 訴訟則固定約1,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,仲裁之優點（2）,專業性 可自由選任醫學專家，來擔任仲裁人 法官多僅具有法

21、律專業知識 無法選擇法官 醫療法修正：成立醫事專業法庭 隱密性 病人隱私與醫界聲譽（商業機密之保護） 仲23：仲裁程序，不公開之 仲32：仲裁判斷之評議，不得公開 訴訟則須公開審判，判決亦需公開,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,仲裁之缺點（）,常淪為當事人的代理人 需中立判斷，而非當事人之代理人 欠缺安定性與預測性 個別仲裁人之專業與價值判斷 不受法律或判例之拘束 折衷式的鄉愿式判斷 不調查對錯與曲直，一味濫好人,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,仲裁之缺點（2）,無上訴救濟制度 一審定讞，若有失誤難獲救濟 程序上之缺點 無強制指揮權，可能會忽視當

22、事人權益,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,4 訴訟,經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其約束 刑事法律責任（法益侵害） 民事法律責任（損害賠償） 行政法律責任（行政管理）,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,現行醫療事故補償制度,法律明文補償 消費者保護法 藥害救濟法 民法 其他法規 非法律明文補償方式 醫療責任保險（商業保險） 醫療機構自行設立之醫師互助基金 政府機關之補償制度,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療糾紛賠償的現在與未來,無過失責任尚未定論 醫療責任保險制度尚未成熟 法院裁判金額日益增加 善用現行的無過

23、失補償制度、責任保險制度、訴訟前調處制度、訴訟前調解制度，緩起訴制度、儘速和解為當 建立醫療事故補償制度，以減少醫療糾紛訴訟案件 善用現行之醫師組織，維護醫師權益,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療糾紛的原因,醫療錯誤及病人安全 醫病關係及溝通不良 媒體效應及法律訴訟,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,對醫療糾紛的態度,從風險管理（Risk Management）的角度 防禦性醫療 醫療傷害責任保險 從品質保證（Quality Assurance）的角度 醫療傷害之流行病研究 醫療錯誤之預防醫學研究,消極態度,積極態度,2007年3月24日 中國上海海峽兩岸醫院管理高級論壇,醫療糾紛的解決方案,醫界：建立病患安全（Patient Safety）為中心的醫療糾紛觀 釐清醫療錯誤、醫療傷害及醫療疏失的關係 減少因可避免之錯誤所照成的醫療傷害 法界：推動醫療傷害之實質去刑化 立法：推動建立有利於病患的糾紛解決策略 學界：合理建構醫療傷害之責任體系,