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1、急性肾损伤与肾脏替代治疗,急性肾功能障碍（ARF）,肾脏不能有效清除溶质和水 “肾小球滤过/尿量突然持续下降” 危重病人常见 约5%25%的患者出现ARF 其中50%为SEPSIS ARF与不良预后密切相关 病死率28%90%,ARF定义-一组综合征,肾小球滤过的突然（几小时几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚 血肌酐水平迅速增高 0.5 mg/dl 或 44 mol/L, 或基础值50% 早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高 伴有需要肾脏替代治疗的并发症 高钾血症、严重代谢性酸中毒 可伴有尿量减少,成人少尿型ARF,每小时尿量20ml 或24小时尿量400ml,病理生理学基础,病理生理学
2、基础,外髓部（近曲小管远端和髓袢升支）更易发生缺血,病理生理学基础,肾脏血流灌注减少加重髓质缺血 缺血引起结构改变, 最终导致急性肾小管坏死（ATN）,ARF的病因,既往肾功能损害 糖尿病, 高血压, 肾血管疾病 肾脏低灌注 低血容量, 休克, 主动脉手术, 全身性感染, 胰腺炎, 腹腔间室综合征, 肝肾综合征 肾毒性药物 氨基甙类抗生素, 糖肽类抗生素, 非甾体抗炎药, ACE-I, 造影剂, 襻利尿剂,ARF的病因,横纹肌溶解, 胆固醇栓塞, 高钙血症 原发肾脏疾病 间质性肾炎、 肾小球肾炎 梗阻：肾结石、 肾乳头坏死,ARF往往是多个病因共同作用的结果,ARF的辅助检查,Cr，BUN 是
3、最常用判断肾功能的指标 敏感性差，通常肾小球滤过率下降50%以上才会增高 受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等 增高水平较绝对值更敏感,ARF的辅助检查,内生肌酐清除率（Ccr）-实测法 12小时混合尿 同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量 内生肌酐清除率（L/24h） =尿肌酐/血肌酐24小时尿量（L）,ARF的辅助检查,内生肌酐清除率-公式法 Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到50%、15%20%、6%10% Cockcroft公式 Ccr(140-年龄)体重(kg) / 72Scr(mg/dl) 女性0.85 C
4、cr= (140-年龄)体重(kg) / 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 Durate公式 （与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人） Ccr109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男) Ccr77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女),ARF的辅助检查,血电解质 K, Na, Ca, Mg 肌酶 ABG 尿常规，尿细胞学 超声（任何不明原因的肾衰）,急性肾功能障碍（ARF）,肌酐持续升高 顽固性少尿 酸中毒 高钾血症,ARF处理原则,积极处理原发病 血流动力学复苏 预防 积极处理sepsis,解除梗阻 处理高钾和酸中毒 利尿 肾脏替代治疗,ARF处理原则,血流动
5、力学复苏保证肾脏灌注+灌注压 适合血容量、心排血量和血压 目标：CVP 812mmHg（机械通气1215mmHg） MAP 7075mmHg （既往高血压或肾血管疾 病，80mmHg） 在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压,ARF处理原则,预防-出现ARF之前 早期容量复苏，避免低血压 避免使用肾毒性药物，特别是联合使用 根据Ccr调整药物剂量 造影剂肾病的预防 生理盐水水化+NAC,ARF处理原则,造影剂肾病 碳酸氢钠 N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h 水化 横纹肌溶解 碱化尿液 甘露醇利尿 200ml/h,ARF的保守治疗,高钾血症 胰岛素/高糖, NaHCO3, 2 激动
6、剂 严重酸中毒 NaHCO3 输注 容量负荷过多 血压允许时输注硝酸甘油 仍有尿时可使用速尿,急性肾功能衰竭,我们目前使用的定义超过30种！,RIFLE Criteria,少尿,尿量0.5ml/kg/hr 连续2小时以上少尿必须紧急处理,危重病人的肾脏替代治疗,持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy) 间断血液透析(Intermittent Hemodialysis),持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT),Any extracorporeal blood purificati
7、on therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day,持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT),低血压患者：缓慢、温和、耐受性好 在较长的时间内，清除大量的水和废物 血流动力学不稳定患者耐受性好,CRRT溶质清除的原理,对流 溶质穿过半透膜的一种方式，溶质和溶媒通过超滤，一起穿透膜移
8、动 超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时，出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程 肾小球是超滤的对流清除模式 持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式，作用于膜的超滤液侧的负压越大，跨膜压越大，滤过率越大，某溶质的清除率越大,对 流,Ultrafiltration is the movement of water across a semi-permeable membrane because of a pressure gradient (hydrostatic, osmotic or oncotic). The increased blood pressure in the glo
9、merulus creates a favourable driving pressure to force water across the glomerular membrane.,血液滤过,CRRT溶质清除的原理,弥散 溶质穿过半透膜的一种方式 主要驱动力是化学浓度梯度，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧移动，最终膜两侧的溶质浓度相等。 多用于标准的间断血液透析,Diffusion is the movement of particles (solutes) across a semi-permeable membrane. Diffusion is the movement from th
10、e side with the highest concentration of particles, to the side with the lowest concentration.,弥散,血 液 透 析,血液透析滤过,对流（血液滤过）+弥散（血液透析） 使用置换液+透析液,CVVHD,对流 vs 弥散,对流方法可以更有效地清除中分子物质。 这些中分子物质参与感染性脏器功能障碍，被大量清除后，有助于缓解病情。 对流方法在治疗感染性休克时具有辅助作用 对流方法操作较简单，溶质清除率易于计算，液体平衡易于调节 对流方法允许等渗超滤，避免了弥散方法使血浆渗透压变化可能产生的液体向细胞内转移,C
11、RRT的类型,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration SCUF Slow Continuous Ultra Filtration,CRRT的类型,CAVH Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CAVHD Continuous Arterio-Venous HemoDialysis CAVHDF Continuous Arter
12、io-Venous HemoDiaFiltration,紧急肾脏替代治疗,紧急肾脏替代治疗指征,K6.5 容量过多 严重代谢性酸中毒 尿毒症性心包炎 药物过量,血管通路的建立,颈内静脉 股静脉 双腔管 三腔管,抗凝,目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅 原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用,常用抗凝方法,肝素 低分子肝素 局部肝素 局部枸橼酸盐,生理盐水 前列环素 前列环素和低分子肝素,置换液补充途径,前稀释法 置换液在滤器前端输入 降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血 胶体渗透压下降，滤过率提高 可能影响溶质的清
13、除,CVVH,置换液补充途径,后稀释法 置换液在滤器后端输入 对溶质的清除无影响 红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血,置换液成份,0.9% NS 2000ml 注射用水 500ml 5% NaHCO3 125ml,25% MgSO4 3ml 10% CaGlu 20ml 15% KCl 5ml 50% GS 5ml,水电解质监测,每小时记录一次出、入量 每68小时测血电解质(K,Na) 每68小时测ABG 每天测血Cr、BUN、Hb和Hct,ARF预后,ARF总体病死率约50% 非少尿型约25% 少尿型约70%,ARF预后,病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关 呼
14、吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤 7090% 药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）2530% 三个或三个以上脏器功能障碍病死率100%,ARF的死亡原因,感染是ARF最主要的死因 耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染 其他导致死亡原因 心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血,ARF存活者,肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降） 少尿一般持续1014天 少尿期后37天尿量逐渐恢复 Cr，BUN在此阶段仍然升高 通常不再需要CRRT 绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能 肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者,其它话题-腹腔间隙综合征,膀胱内压力测定方法 （transvesical catheter） Kron等在1984年提出并推广应用 原理：膀胱内有50100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样反映IAP的变化。,IAP监测方法,其它话题,多巴胺 利尿作用 并不一致 不能增加肌酐清除率，预防急性肾功能衰竭 能够引起严重的毒性反应 心动过速 加重肾脏和肠系膜缺血 影响免疫功能 基本无益,其它话题,利尿剂 作用 降低近髓区域的氧耗 无证据显示 增加肌酐清除率 影响生存率 缺点 多尿 仅在充分的容量复苏后方可应用,其它话题,CRRT的剂量,再见,