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1、心肺复苏,福鼎市医院急诊科 高 坚,基本概念,猝死 指外表健康或非预期死亡的人，在外因或无外因的作用下，突然和意外发生非暴力性死亡 心源性猝死 由于心脏原因所致的自然死亡，在瞬间发生或 在产生症状后1小时内发生 心跳骤停 任何因心脏病或非心脏病原因，在未能预计的时间内心脏突然发生停止排血,心肺复苏,概念： 指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏(CPR)。 心肺复苏对象： 心脏骤停猝死 心原性猝死 (SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。 发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往 可有或无心脏病史，猝死发生的时间和
2、方式无法预知。,心肺复苏的历史沿革,现代心肺复苏始于20世纪60年代 曾召开过多次心肺复苏的国际会议 2000年首次制定国际心肺复苏和心血管急救治疗指南 2005年心肺复苏和心血管急救治疗指南修订,CPR实施现状,20042005年系列研究发现 心脏按压的频率、深度不够，频繁中断按压 过度通气（尤其是插管后） 实施通气导致心脏按压中断时间过长 心输出量下降、冠脉及中心血流降低，生存下降,2005-CPR指南,一致认为高质量CPR是改善心脏骤停或威胁生命急症生存率的关键 高质量的不间断的胸外按压备受关注,初级心肺复苏生存链,生存链心肺复苏治疗的协作体系 最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链 3-
3、5分钟内实施CPR和除颤生存率提高 早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏,初级心肺复苏,2005-CPR指南成人BLS流程,初级心肺复苏开放气道,初级心肺复苏救生呼吸,初级心肺复苏救生呼吸,初级心肺复苏救生呼吸,每次通气，1秒钟送入 给予充足的潮气量（可看到胸廓起伏），500-600ml（6-7ml/kg） 单纯救生呼吸，频率为1012次/分，或每5-6秒通气1次 人工气道建立后，通气减为810次/分，通气时不再中断按压 避免过强或过快通气,初级心肺复苏人工循环,胸外按压技术： 垂直下压，深度45cm 下压后完全放松，以利血液回流至胸腔 放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击
4、力 下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压 频率：100次/分（b）,2005-CPR指南,胸外按压与呼吸比值为30：2 减少过度通气的可能 减少因通气而导致的按压中断 需进一步的研究更好地协调CPR中的按压与通气 基于专家共识，而不是明确证据 一旦气道得到保护，不再进行此种循环，连续 以100次/分频率心外按压，通气时不中断按压 鼓励进行有效心脏按压（push hard, push fast) 每进行5个循环周期（5个30：2，约持续2分钟）进行评估 每2分钟按压者更换，以免疲劳所致按压频率和深度不够,2005-CPR指南,单次电除颤取代连续3次电转复，双相波能量150-200J,单相波3
5、60J 连续3次电除颤是基于 单相衰减式正旋波电除颤 单次电击成功率低 连续电除颤可降低跨胸阻抗 现代双相波电除颤一次成功率高 如果一次除颤未成功，多由于室颤波振幅低，再继续除颤的获益较小，重新进行CPR，尤其是有效的心脏按压获益大于第二次电除颤 连续电击导致中断按压，降低冠脉灌注压,2005-CPR指南,电除颤后立即进行心脏按压及CPR,直至进行5个周期30：2（约2分钟）的CPR后再进行循环评估 室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活 动、停搏） 除颤后的最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌 注 除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现 减少心脏按压中断时间,2005-CPR指
6、南,室颤所致心脏骤停先除颤？先按压？ 两项院外发生心脏骤停研究表明先行CPR再除颤可改善生存 一项研究表明，无论先除颤或先CPR，生存率相同，并且与事件发生至救治的时间间隔无关 院内发生的心脏骤停处理顺序是否与上述等同？除颤前理想的CPR持续时间？室颤持续多长时间应该改变顺序先行CPR，再除颤？ 目前建议 : 无目击者的院外心脏骤停患者，可先行CPR(5个循环或2分钟），再评价循环和除颤（ class b） 院内心脏骤停及有目击者的院外心脏骤停，AED可立刻得到时应尽早除颤（ class a）,初级心肺复苏人工通气的地位,CPR的最初几分钟进行人工通气的必要性一直存在争议，胸外按压时心输出量只
7、有正常的25%, 维持最佳通气血流比值所需的通气量也减少 VF所致心脏骤停患者，在最初时救生呼吸不如心脏按压重要，应减少任何按压中断 在较长时间的心脏骤停患者，通气和按压都非常重要 过度通气增加胸腔内压，减少静脉回流，减少心输出量和生存,高级心肺复苏,高级心肺复苏流程,2005（新）： ACLS是以高质量的初级心肺复苏为起始的 复苏中提供高质量的心脏按压（恰当的频率及深度），两次按压期间放松使胸廓复原，复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间 尽量避免过度通气，尤其是气道得到保护后 复苏的药物未能被证实改善出院存活率 减少因建立气道、静脉通路、判断循环是否恢复等而引起按压中
8、断 2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。,无脉搏心脏停搏的抢救流程,无脉搏心脏停搏的抢救流程,无脉搏心脏停搏的抢救流程,无脉搏心脏停搏的抢救流程,无脉搏心脏停搏的抢救流程,电治疗,电除颤：室颤，非同步 电转复： 室速，可以同步，有困难非同步 室上速，房颤，房扑，同步转 电起搏：除心动过缓（窦缓，房室阻滞）合并或不合并扭转性室速外，无其他适应症,电除颤,传统为单相波除颤器，现以基本不生产，但还在使用 目前出要生产双相波除颤器 双相指数截断 直线双相波 自动体外除颤器：均为双相波，有自动识别心律失常功能，但只能自动对室颤除颤。已经列入初级心肺
9、复苏中,电 复 律 影响因素,复律成功否取决于： 能量 跨胸阻抗 电极位置 心脏本身状况,电除颤,电量： 室颤： 单相波：360J 双相指数截断波：150150J 直线双相波：120J 室速： 若无脉搏：按室颤处理，360J 稳定室速：从100J开始，无效增加剂量,自动体外除颤器(AED),置于公共建筑，购物中心，高危病人家中 只可用于无反应、无呼吸、无循环征象的成年病人 8岁的儿童应用属b类指征 婴儿应用属未确定类指征 自动分析心律，识别室颤 若室速超过了预定的频率范围，也将放电 采用双相波形放电，可使用相对低的电量，保证疗效，减少心肌损伤（a类）,自动体外除颤器(AED),打开电源 放置电
10、极板 自动分析心律，若为室颤，将给出视觉或音响信号提示应除颤，并自动充电 按放电按钮 放电后自动再次分析心律，以确定是否需再次放电。可连续进行除颤3次,心肺复苏中药物的应用,CPR和除颤是最优先的 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识 经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 给药时不要中断CPR,2005年AHA心肺复苏指南中 对药物应用的定位,关于药物使用的优先性 心脏骤停时，初级心肺复苏是第一重要的，药物治疗是第二重要
11、的. 心脏骤停时使用的药物很少有很强的证据支持. 在开始心肺复苏，除颤后，可以考虑建立静脉通道，使用药物，气管插管.,心肺复苏中药物的应用,给药时机 2005（新）：在CPR期间，复苏者应当在下一次检查心律之前准备好下一次要给的药物,以便检查完心律后需要给药时，尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断CPR。 2000（旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺序为：给药CPR电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。,心肺复苏中药物的应用,给药途径： 若心肺复苏
12、时尚无通道，应首先建立外周静脉途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长，1-2分钟 药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体1020秒钟,心肺复苏中药物的应用,给药途径： 骨髓内给药： 无静脉通道时可用（a) 给药效果类似于中心静脉给药 研究表明骨髓内给药在各年龄组均可用，进行液体复苏、给药、血标本实验室测定是安全有效的,心肺复苏中药物的应用,给药途径： 中心静脉输液线： 优点：药物很快达到作用部位 除颤和外周静脉或骨髓内用药仍无自主循环时考虑使用 气管插管内给药 无静脉、骨髓内给药途径时 给药效果不如静脉和骨髓内给药 可给药物肾
13、上腺素、加压素、利多卡因等，剂量是静脉用量的2-2.5倍,心肺复苏的药物治疗,血管加压药物在心脏骤停的应用 2005（新）：当静脉或骨内通路建立后可以使用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击后。每3-5分钟可以给予一次肾上腺素1mg（class b)。可以使用1次血管加压素代替第一或第二剂肾上腺素。只有特殊情况下可考虑用较大剂量肾上腺素，如：阻滞剂或钙拮抗剂过量时,心肺复苏的药物治疗,血管加压药物在心脏骤停的应用 2005（新）：在心脏停搏或无脉电活动时阿托品1mg， IV，如停搏持续存在可3-5分钟重复（最多可给3个剂量或3mg）（class indeterminate),心肺复苏中无证
14、据支持应用的措施,起搏：不支持用于心脏停搏者 普鲁卡因胺：用于心脏骤停时因需缓慢静注而使应用受限，并且在急性情况下无肯定效果 去甲肾上腺素：研究评价有限，在一项人类前瞻研究中与标准剂量、高剂量肾上腺素比较，未发现益处且加重神经系统并发症 心前区捶击：不推荐用于初级心肺复苏者，不推荐也不反对用于高级心肺复苏者,心肺复苏中的其他技术和设备,高速按压（100次/分）：未确定类 开胸按压：只适用于开胸手术时 同时腹部按压：在院内有经验者可用（IIb），院外不推荐 “咳嗽”CPR：只适合尚清醒，仰卧位且以前受过这种做法培训的患者（IIb）,心肺复苏中的其他技术和设备,转运机械通气装置：适用于有气管插管的
15、患者，需要氧气。无插管者应能保证通气量才可 主动按压抽吸复苏：结果并不优于普通心肺复苏。只适用于院内有培训者 阻抗阈值装置：阻挡按压间歇时气体进入肺内，可改善血流动力学，远期预后不详 机械活瓣按压装置：可改善动脉压，增加终末潮气CO2，用于手动复苏有困难者（IIb） 环胸按压装置：有提高生存的报道，但只可用于院内有经验者（IIb） 体外循环技术：适用于手术后和有可纠正原因的院内复苏，或用于等待心脏移植者,高级心肺复苏 循环辅助装置,新实验性循环辅助装置 胸腹联和按压（ b）,高级心肺复苏 循环辅助装置,新实验性循环辅助装置,机械心肺复苏（b）,复苏后处理,由心脏停搏恢复自主循环后： 心肺复苏成
16、功后仍然存在许多问题： 约有半数病人在24小时内出现心功能异常，微循环异常和脑功能异常 13天内可出现小肠通透性增加而发生败血症和多脏器功能衰竭 可出现严重感染,复苏后处理,关于降温： 体温每增加1，脑代谢增加8% 降温可降低颅内压及脑代谢，提高对缺氧的耐受力 主动降温有增加血黏度，降低心排量和感染的并发症 正在进行随机试验以评价复苏后降温的价值 目前认为轻度自发体温下降（33C）可能对神经系统的恢复有利（b），但不应主动诱发低温 关于发热： 复苏后发热对神经系统恢复不利，应密切监测体温，积极治疗发烧,复苏后处理,处理单一或多脏器衰竭： 呼吸系统： 多数病人仍要依赖机械通气 应进行全面的评价包
17、括血气，有无心肺复苏造成的损伤 随着自主呼吸的恢复，可逐渐减少呼吸辅助 如果一直需要高浓度氧，应寻找其原因是来自呼吸系统还是循环系统 PEEP有助于肺功能的恢复和左心衰的治疗 建立动脉通道，有利于血气和血压的监测,复苏后处理,心血管系统： 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价 为减少脑损害，应避免低血压。无创血压监测可能不准确，需动脉内血压监测。 危重病人应进行血流动力学监测，指导液体及血管活性药物的应用,复苏后处理,肾脏系统： 应导尿以精确记录每小时尿量，并记录其他液体的总出入量 无尿的病人应监测血流动力学 可使用速尿 多巴胺已不用来治疗无尿性急性肾衰 避免使用肾毒性和经肾脏排除的药物,复苏后处理,中枢神经系统： 恢复自主循环后，开始有1030分钟的血流增加，然后即使脑灌注压正常，也由于微循环功能异常而进入血流减少期 治疗原则是维持正常活偏高的灌注压和降低颅内压 取头高30位以增加脑静脉回流 降温，药物减少惊厥 目前没有资料支持某些保护脑血流的治疗措施的常规应用,谢谢 ！,