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1、段开亮,概念 特点：无创通气和有创通气的比较 常见的无创呼吸机及组成部分 模式 适应症和禁忌症 使用流程及注意事项,无创通气 无创正压通气,是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。,主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管或气管切开的侵入性方式与病人连接 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,1、可间歇通气，最大灵活性使用和去除 2、无需插管，减少损伤，避免相关并发症 3
2、、保留生理性加温和湿化气体 4、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感更佳 5、减少镇静 6、容易脱机,1、呕吐-吸入性肺炎 2、难于持续维持气路的密闭性 3、吸入氧浓度调节、监测不精确 4、鼻粘膜、鼻窦充血、干燥；眼刺激，胃胀气 5、气道引流不充分，容易面部压伤、鼻破损,漏气补偿（leak compensation）是NIPPV的核心装置，因为通过口、鼻、喉罩连接呼吸机，很难避免漏气；没有漏气补偿，正压通气的容量无法保证，将严重影响临床疗效,漏气量由有意漏气量（呼气口）和无意漏气量（面罩、口）组成。 呼气流量调节：在呼气末，回路内的总流量（volume of total leak,Vtot）应与漏
3、气量基线（volume of leak,Vleak）相等。,Vt:吸气Vt（Vi）与呼气Vt（Ve）取决于患者流量的预计值，并在每次呼吸的基础上加以调节。如果测定的Vi与Ve气量不相等，相差的气量被认为是无意漏气引起。Vleak将被适当调整以减少下一次呼吸Vi与Ve气量的差值，这样可防止由于呼吸模式变化引起的灵敏度剧烈改变，并能使Vleak适应新的呼吸模式。,1）流速补偿：增加气体流速以维持管路内预设压力； 2）基线补偿：将流速基线（即呼吸机默认的0流速，此时管路内压力为EPAP（低压）上移至相应水平，呼吸机将调整后的基线重新默认为0流速。（IPAP是高压） 漏气补偿是当前周期补偿上一个周期的
4、漏气量，监测呼吸机送气端的VTi和呼气阀出口处的VTe之间的差异，该差异是漏气程度的指标之一。如果忽略呼气时的漏气，VTi-VTe便是漏气量。,BiPAP Vision 伟康 V60 Knight star 330 Harmony 凯迪泰FLEXO 新松 添加无创模块的PB840，Evita4等,BiPAP呼吸机,BiPAP Vision,BiPAP Vision 主要特点： 采用迄今世界最先进的涡轮增压技术，既减少维修保养，更提高供气性能： 最大送气流速240LPM 最大送气压力40cmH2O 最大漏气补偿60LPM 满足有创通气的需要,三种通气模式： 持续气道正压（CPAP）通气模式： 双
5、水平气道正压（S/T） 成比例辅助通气（PAV）,三种通气模式： 持续气道正压（CPAP）通气模式：机器可以提供3-20cmH2O的持续气道正压。 双水平气道正压（I/E PAP）通气模式：在该模式下，机器自动跟踪患者的呼吸运动，与患者呼吸同步，提供预设的吸气压和呼气压。吸气压较高，可调范围为3-30 cmH2O，呼气压较低，可调范围为3-20cmH2O。 辅助/控制（A/C）通气模式：在该模式下，具有与I/E PAP模式同样的功能，另外，可以调节3-30次/min的备用呼吸频率和1:1.0到1:4.0的吸呼时比（I:E）。当患者没有自主呼吸的情况下，系统会按照预设的吸气压、呼气压、呼吸频率和
6、吸呼时比支持患者的呼吸,Mode:CPAP,S,S/T,APCV,TVV IPAP:4-25EPAP:4-20 RATE:4-100bmp TI: 0.2-4S 漏气补偿：60L/min 潮气量：50-2500ml 吸呼气触发灵敏度 :1-6档 升压时间（I-Slop）：1-6档 延时升压（Ramp）：,压力范围：IPAP：4-25cmH2O、EPAP：4-20cmH2O 工作模式：CPAP、S、S/T、T 漏气补偿：容量动态监测补偿、压力动态监测补偿、流速动态监测补偿，三位一体的补偿方式安全准确。 压力延迟：,带NIV功能的大型呼吸机,多次性灰管,多次性黄管,一次性白管,一次性漏气接头,Wh
7、isper Swivel II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,鼻、面罩及固定方法,H2,HC100,为一次性，表面完全变色，即应更换 更换病人即应更换一个 也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障,单水平压力-CPAP 双水平压力-S/T,PAV等,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式,IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间,IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续
8、过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸,根据病情调整通气参数： IPAP设置为多少？ 初始设置68cmH2O，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2O EPAP设置为多少？ 初始设置4cmH2O，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2O BPM如何工作？设置为多少？,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功
9、能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。 -中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组,COPD急性加重期 COPD稳定期 心源性肺水肿 睡眠呼吸暂停 免疫功能受损合并呼吸衰竭 支气管哮喘急性严重发作（存在争议） NPPV辅助撤机 ARDS（不建议常规使用） 胸部外伤 拒绝气管插管患者,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创正压通气
10、临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,呼吸机初始使用 使用过程中的监测 呼吸机撤离 其他,呼吸机故障-处理原则 导管室呼吸机运用,早期介入 耐心训练病人-提高人机协调 仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症 必要时使用湿化器,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上机1-2小时后，PaCO2改善,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997; 42: 364-367,病人幽闭症：紧张 鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气,