2019胃肠及排尿活动的评估与护理.ppt

《2019胃肠及排尿活动的评估与护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019胃肠及排尿活动的评估与护理.ppt（95页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、第十一章 胃肠及排尿活动的评估与护理,第一节 胃活动的评估与护理,一、胃的解剖、运动形式与生理功能,（一）胃的解剖,（二）胃的运动形式与生理功能,胃的容受性舒张贮存食物 胃的紧张性收缩形成食糜 胃的蠕动运送食糜,二、胃活动的评估,（一）影响胃排空的因素 （二）胃活动异常恶心、呕吐 恶心：是发生在上腹部及咽喉部的异常感觉，常伴有四肢发冷，皮肤苍白、血压下降、脉缓、头晕、唾液大量分泌等迷走神经兴奋症状。 呕吐：胃内容物经口腔反射性排出体外的现象。,（三）呕吐物的观察,急性上消化道大出血呕吐物鲜红色 慢性上消化道出血呕吐物咖啡色 胆汁返流呕吐物黄绿色 胃潴留呕吐物暗灰色 酸味普通呕吐物 碱味胃内出血

2、 苦味胆汁返流 腐败味幽门梗阻 肠梗阻粪臭味 大蒜味有机磷农药中毒,三、胃活动异常的护理,评估 采取合适体位 创造良好的环境 饮食护理 病情观察 协助医生洗胃或抽内容物 遵医嘱补液 针灸疗法 健康教育,第二节 排便活动的评估与护理,一、大肠的解剖、运动与生理功能,大肠的解剖,（二）大肠的运动,袋状往返运动：空腹时最常见的一种运动形式 分节或袋状推进运动：进食后最常见的运动形式 蠕动 集团蠕动：常发生在进食后,（三）大肠的生理功能,吸收水分、电解质和维生素 形成粪便并排出体外 制造维生素,二、排便活动的评估,（一）影响排便因素的评估,年龄：可影响人对排便的控制 饮食：是影响排便的主要因素。均衡饮

3、食、足量的液体是正常排便的的重要条件 运动 生活（排便）习惯 心理因素：抑郁易导致便秘，紧张易导致腹泻 社会因素：排便是隐私 疾病 药物 手术和检查,（二）粪便的评估,评估内容：排便次数、排便量、形状和软硬度、颜色、气味、混合物 正常粪便黄褐色，婴儿为黄色或金黄色,柏油样便提示上消化道出血 暗红色血便提示下消化道出血 陶土色便胆道梗阻 果酱样便肠套叠、阿米巴痢疾 米泔水样便霍乱、副霍乱 粪便表面粘有鲜红色血痔疮、肛裂,（三）常见的异常排便,便秘：是指排出过于干硬的粪便，且排便不畅、困难，常伴有排便次数减少。 粪便嵌塞：指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常见于慢性便秘的人。,腹泻：是指肠

4、蠕动加快，肠分泌物增加，排便次数增多，排出稀薄而不成形的或是水样的粪便。 排便失禁：是指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便。 肠胀气：指胃肠道内有过量的气体聚积而不能排出。,三、排便异常的护理,（一）便秘病人的护理,心理护理 建立正常的排便习惯：一般为早餐后最佳 合理安排膳食：多食高纤维素食物，多饮水（不少于2000ml/日）禁食辛辣刺激性食物，适当食用油脂类食物。 鼓励病人适当运动 提供适当的排便环境：单独隐蔽的环境。,采取适宜的排便姿势 腹部环形按摩：依结肠走形按摩，5-10 min/次，2次/日。 针灸疗法：刺灸取穴天枢、支沟、大肠俞、曲池、上巨穴等。 口服缓泻剂：例蓖麻油、番泻叶等

5、 使用简易通便剂：开塞露、甘油栓 灌肠：以上方法均无效时，遵医嘱给与灌肠。,（二）粪便嵌顿病人的护理 （自学）,早期口服缓泻剂，简易通便法 灌肠先保留灌肠，2-3小时后再清洁灌肠 灌肠无效人工取便,（三）腹泻病人的护理,去除病因 卧床休息 饮食护理：鼓励病人多饮水，根据病情给与清淡的流食或半流食，禁食辛辣、油腻、高纤维食物，严重腹泻时可暂禁食 防止水和电解质紊乱：遵医嘱给与止泻剂、口服补液或静脉输液,做好肛周皮肤的护理：软纸擦，清水冲洗，肛周涂油膏 密切观察病情变化；粪便、生命体征 疑为传染病按肠道隔离原则处理 心理护理 健康教育:传授腹泻的相关知识,（四）大便失禁病人的护理（自学）,（五）肠

6、胀气病人的护理,解除肠胀气的原因 鼓励病人适当运动 腹部热敷 腹部按摩 肛管排气,四、灌肠法,灌肠法：是将一定量的溶液通过肛管，由肛门经直肠灌入结肠的方法，以帮助病人清洁肠道、排便、排气或向肠道内注入药物，达到确定诊断和治疗的目的。,保留灌肠 分类 大量不保留灌肠 （清洁肠） 不保留灌肠 小量不保留灌肠,（一）大量不保留灌肠,目 的,软化和清除粪便，解除便秘、肠胀气 清洁肠道，为手术、检查或分娩作准备 稀释并清除肠道内有毒物质，减轻中毒 灌入低温液体，为高热病人降温。,常用灌肠液,0.1%-0.2%的肥皂液：稀释、软化粪便，刺激肠蠕动。肝性脑病的病人禁用。 生理盐水：充血性心力衰竭、水钠潴留的

7、病人禁用。,灌肠液用量及温度,成人：500-1000ml/次 用量 小儿：200-500ml/次 婴儿：50-100ml/次 一般：39-41 温度 降温：28-32 中暑：4,操作步骤：见书220页,注 意 事 项,保护病人的自尊，尽量减少暴露，避免病人着凉。 根据医嘱正确选用灌肠溶液，严格掌握灌肠液的温度、浓度和用量。肝昏迷的病人禁用肥皂液灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭或钠潴留的病人禁用生理盐水灌肠，以减少钠的吸收；为伤寒病人灌肠，液量不超过500ml，压力宜低（即液面与肛门距离小于30cm）。,降温灌肠应保留30min后排便，排便后30min测量体温并记录。 妊娠、急腹症、消

8、化道出血、严重心血管疾病病人禁忌灌肠。 灌肠过程中应密切观察病人的病情变化，若病人出现脉速，面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，通知医生，给与及时处理。,（二）小量不保留灌肠,目 的,软化粪便，解除便秘 解除肠道内积气，减轻腹胀 用于腹部、盆腔手术后病人及危重病人、年老体弱、小儿、孕妇等。,常用灌肠液及温度,溶液： 50%的硫酸镁30ml、 1、2、3溶液 甘油 60ml、 温开水90ml 甘油50ml加等量的温开水 各种植物油：120-180ml 温度：38,操作步骤：见书222页,（三）清洁灌肠（自学） （四）口服高渗溶液清洁肠道,【目的】清洁肠道，用于直肠、结肠检查和手

9、术前的肠道准备 【常用溶液】硫酸镁、甘露醇 【方法】224页,（五）保留灌肠,目 的,常用于镇静、催眠及治疗肠道、盆腔感染等,常用灌肠溶液及温度,根据灌肠目的选择灌肠溶液 镇静催眠：10%的水和氯醛 肠道感染：2%黄连素液 、0.5%-1%的新霉素液等 慢性盆腔炎：配置的中药药液 灌肠溶液的量：不超过200ml 温度：38。,操作步骤：见书225页,练 习 题,当病人下消化道出血时，其粪便是呈: A.鲜红色 B.暗红色 C.柏油样便 D.陶土色 E.果酱样便 当病人胆道完全阻塞时，因胆汁不能进入肠道，粪便呈: A.鲜红色 B.暗红色 C.柏油样便 D.陶土色 E.果酱样便 当病人患有阿米巴痢疾

10、或肠套叠时，其粪便为: A.暗红色 B.鲜红色 C.柏油样便 D.陶土色 E.果酱样便 大量不保留灌肠时，成人每次用液量为: A.5001000m1 B.200500m1 C.10001500m1 D.250600m1 E.300800m1 大量不保留灌肠时，其灌肠液的温度常为: A.3540 B.3843 C.4045 D.3941 E.3040,大量不保留灌肠时，灌肠筒内液面距肛门约: A.5060cm B.6070cm C.4060cm D.4560cm E.4050cm 行大量不保留灌肠，灌肠时，肛管插入直肠内约: A.510cm B.710cm C.1520cm D.1015cm E

11、.2025cm 肝昏迷的病人禁用何种溶液灌肠: A.等渗盐水 B.肥皂水 C.等渗冰盐水 D.碳酸氢钠水 E.温开水 小量不保留灌肠时，溶液液面与肛门距离在: A.20cm以下 B.30cm以下 C.40cm以下 D.50cm以下 E.60cm以下,小量不保留灌肠时，可采用 “ 1、2、3 ” 溶液，即: A.50%硫酸镁50ml，甘油60m1，温开水70ml B.50%硫酸镁40m1，甘油50ml，温开水60ml C.50%硫酸镁60ml，甘油70ml，温开水80ml D.50%硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml E.50%硫酸镁30ml，甘油50ml，温开水70ml 保留灌肠时，

12、肛管插入肛门约: A.710cm B.1015cm C.1520cm D.5l0cm E.1020cm, 肛管排气时，其肛管插入肛门约: A.710cm B.l0l5cm C.1518cm D.1215cm E.1020cm 对排便异常的描述，哪项是错误的: A.上消化道出血病人为柏油样便 B.痔疮病人排便后有鲜血滴出 C.胆道完全阻塞时,粪便呈暗黑色 D.肠套叠病人可有果酱样便 E.痢疾病人常为脓血便 排便失禁病人的护理重点是: A.保护臀部，防止发生皮肤破溃 B.给予病人高蛋白软食 C.认真观察排便时的心理反应 D.鼓励病人多饮水 E.观察记录粪便性质，颜色和量,对便秘病人进行健康指导时哪

13、种做法不妥: A.生活要有规律,按时排便 B.多食富有粗纤维的食物 C.卧床病人应定时给予便器 D.病情许可时，协助下床排便 E.定时采用简易通便法 为阿米巴痢疾病人做保留灌肠时，采取右侧卧位的目的是: A.减轻药物的毒副作用 B.有利于药液保留 C.可提高治疗的效果 D.减少对病人的刺激 E.使病人达到舒适、安全 对肝昏迷病人灌肠时，不宜选用肥皂水溶液，其原因是: A.防止发生腹胀 B.防止对肠粘膜的刺激 C.减少氨的产生及吸收 D.以免引起顽固性腹泻 E.防止发生酸中毒,患者王某,男,50岁,在高温环境下工作5小时后,感到全身软弱,乏力,头晕,头痛,出汗减少.检查:体温41,面色潮红,脉搏

14、110次/分,呼吸24次/分.诊断:轻度中暑.医嘱:大量不保留灌肠.请问:灌肠的目的是什么?可选用何种溶液?灌肠液的温度和液量为多少?灌肠时需注意哪些问题?,目的:降温,减轻中暑的症状 溶液:生理盐水 温度:4 量:500-1000 ml 灌肠注意事项: 1.保护病人的自尊,尽量减少暴露病人的肢体,防止受凉。 2.掌握灌肠溶液的温度、浓度、量和压力。 3.灌肠中患者出现腹胀、便意时，嘱病人作深呼吸，同时降低灌肠压力。 4.灌肠中应密切观察病人的病情，若病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、腹痛等应立即停止灌肠，并通知医生。 5.灌肠后，嘱病人尽量保持30min后排便，排便后30min测体温并作好记录

15、。,课 后 作 业,某患有慢性痢疾的病人，医嘱给予药物保留灌肠。请问你在操作时应采取哪些措施以利于药物的保留和吸收？,1.药液量不超过200ml。 2.灌肠前嘱病人排尿、排便。 3.肠道、盆腔抗感染灌肠时间安排在晚间睡眠前为宜。 4.灌肠时臀部抬高10cm。 5.根据病情选择不同的卧位。 6.肛管要细，插管要深。肛管插入15-20cm。 7.药液流速要慢、液面距肛门应低于30cm。 8.药液保留1小时以上。,第三节 排尿活动的评估与护理,孙思邈是我国古代著名医学家，传说有一次，一位得了尿闭症的病人找到他，神情十分痛苦。孙思邈仔细打量这个病人，只见他的腹部像鼓一样高高隆起。病人双手捂着肚子，呻吟

16、不止。孙思邈见状，心里非常难过，他想：尿流不出来，大概是排尿的口子不灵。尿脬盛不下那么多尿，吃药恐怕来不及了。如果想办法从尿道插进一根管子，尿也许就能排出来。可是，尿道很窄，到哪儿去找这种又细又软、能插进尿道的管子呢？正为难时，他忽瞥见邻居家的孩子拿着一根葱管吹着玩。孙思邈眼睛一亮，也找来一根细葱管，切下尖头，小心翼翼地插入病人的尿道，并像那小孩一样，鼓足两腮，用劲一吹，果然，病人的尿液从葱里缓缓流了出来。待尿液放得差不多后，他将葱管拔了出来，病人这时也好受多了，直起身来，连连向孙思邈道谢。所以说在医学史上，孙思邈是世界上第一个发明导尿术的人。（怡勇）较法国医生拿力敦在1860年发明橡皮管导尿

17、；要早1206多年。,泌尿系统的结构与生理功能 （自学）,二、排尿活动的评估,（一）影响排尿因素的评估 （自学） （二）尿液的评估 正常情况：排尿受意识控制，无痛苦、无障碍，可自主随意进行。,尿量及次数,尿量是反映肾脏的功能的重要指标之一。 24小时尿量：1000-2000ml. 次数：3-5次/白天，0-1次/夜间,颜 色,正常为淡黄色，受药物、食物的影响。 异 常： 洗肉水色血尿急性肾小球肾炎、泌尿系结石、肿瘤、结核、尿路感染 浓茶色、酱油色血红蛋白尿急性溶血、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿 乳白色乳糜尿丝虫病 深黄色、黄褐色（泡沫为黄色）胆红素尿阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸,透 明 度,正

18、常为澄清透明，放置后出现微量絮状沉淀物， 新鲜尿出现白色絮状物，加热、加酸或加碱后，浑浊度不变见于泌尿系统感染,气 味,新鲜尿挥发酸味 尿液久置后氨臭味 鲜尿氨臭味疑有泌尿系感染 烂苹果味糖尿病酮症酸中毒,酸 碱 反 应,正常：呈弱酸性，PH：4.5-7.5 进食大量蔬菜碱性 进食大量肉类酸性 酸中毒强酸性 严重呕吐强碱性,比 重,正常：1.015-1.025 （尿比重的高低取决于肾脏的浓缩功能） 尿比重经常固定于1.010左右，提示肾脏功能严重障碍。,（三）常见的异常排尿,多尿：24小时尿量经常超过2500ml。 少尿：指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。 无尿/尿闭：指2

19、4小时尿量少于100ml或12小时无尿。 膀胱刺激症状：主要表现为尿频、尿急、尿痛。 尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。 尿失禁：指排尿失去意识控制，尿液不自主地排出。包括真性尿失禁、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、压力性性尿失禁,三、排尿异常的护理,尿失禁病人的护理,1.心理护理：护士应尊重病人，给予安慰和鼓励，以消除病人的自卑、忧郁等心理。 2.皮肤护理：保持床铺和病人衣裤的清洁干燥，根据病人皮肤情况，勤翻身，定时按摩。 3.摄入适当的液体：病情允许，应每日摄入2000-3000ml液体。白天饮食多给予流质饮食，入睡前限制饮水，减少夜间尿量，以免影响病人休息。 4.外部引流：必要时

20、应用接尿装置引流尿液，但此法不宜长时间使用。,5.重建正常的排尿功能： （1）持续的膀胱训练：开始时白天每隔1-2小时使用便器一次，夜间每隔4小时使用便器一次，以后间隔时间逐渐延长。 （2）骨盆底部肌肉的训练：指导病人做盆底肌肉的锻炼，每次10秒左右，连续10遍，每日进行5-10次，病情许可时，可做抬腿运动或下床走动，增加腹部肌肉的力量。 6.导尿术：对长期尿失禁的病人，可进行留置导尿术。,患者李某，女，50岁，行胃大部切除术后8小时，诉下腹部剧烈胀痛，有尿意但排尿困难。检查：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。请问该患者可能发生什么情况？应如何处理？,尿潴留病人的护理,1.心理护理 安慰病人，

21、消除其焦虑和紧张情绪。 2.提供隐蔽的排尿环境 关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避。 3.调整体位和姿势 协助病人取适当体位，病情允许协助病人取半坐卧位或坐位，对需要绝对卧床或某些手术病人，应事先有计划进行床上排尿训练。,4诱导排尿 利用某些条件反射诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴部，以引起排尿反射 5刺灸法 针刺中极、曲骨、三因交穴或艾灸关元、重极穴等方法。 6热敷、按摩 切忌不要强力按压，以防膀胱破裂。 7药物治疗 8健康教育 指导病人养成定时排尿的习惯等。 9导尿术 经上述处理仍不能解除尿潴留时，可采取导尿术。,（三）协助病人维持正常排尿活动的护理措施（自学）,四、导尿术,导尿术：是

22、在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。,目 的,1为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦 留取尿标本作细菌培养 2协助临床诊断 测量膀胱容量、压力 检查残余尿量 进行膀胱、尿道造影 3为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗。,【评估】（自学） 【操作前准备】（自学） 【操作步骤】见书233页,注 意 事 项,严格执行无菌操作原则，以防感染。 保护病人自尊，操作环境要遮挡，要耐心解释。 选择型号适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损失尿道黏膜。 为女病人导尿时，若误入阴道口，应更换导尿管，重新插入。 对膀胱高度膨胀且又极度衰弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml，以免引起虚脱和血尿。,练

23、习 题,选 择 题,1、正常尿比重为（ ） A、1.0011.002 B、1.0221.030 C、1.0151.025 D、1.0301.035 E、1.0401.060 2、下列哪一种疾病病人排出的尿液为烂苹果味（ ） A、 前列腺炎 、尿道炎 、膀胱炎 、糖尿病酸中毒 、急性肾炎 、尿少指24小时尿量少于（ ） 、80ml B、100ml C、70ml D、50ml 、17ml,为男病人导尿时,若导尿管插入受阻,其原因是: A.导尿管太软太细 B.导尿管太粗 C.插管方向太粗 D.病人体位不正确 E.膀胱颈部肌肉收缩 不需留置导尿管的病人是: A.昏迷尿失禁 B.会阴部尿失禁 C.盆腔内

24、器官手术前 D.截瘫引起尿潴留 E.测量膀胱压力,给男病人时,提起阴茎使之与腹壁成60角,可使: A.耻骨下弯消失 B.耻骨下弯扩大 C.膀胱颈部肌肉放松 D.耻骨前弯扩大 E.耻骨前弯消失 一尿毒症病人,给予留置导尿12h后共引出尿液75ml，估计该病人的排尿状况是： A.正常 B.少尿 C.尿闭 D.尿量减少 E.尿潴留,病人王某，急性阑尾炎入院，急诊手术后8h，主诉下腹胀痛，有尿意但不能排出，检查：耻骨联合上膨隆，扪及囊性包块，请问该病人出现了什么护理问题？你如何为病人解决？,患者王某，女，48岁，行胃大部切除术后10小时，诉下腹胀痛，排尿困难，某护士想了很多的方法帮助促进排尿，无效，请

25、问你将采取什么措施，帮病人解除痛苦？在操作过程中应注意什么？,留置导尿术,留置导尿术：是导尿后，将导尿管保留在膀胱内，引出尿液 的方法,目 的,抢救危重病人时准确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。 在盆腔脏器手术中，保持膀胱空虚，避免术中误伤。 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力，有利于愈合。 会阴部有伤口的病人引流尿液，保持会阴部清洁干燥。 为尿失禁病人行膀胱功能训练。,【评估】（自学） 【操作前准备】（自学） 【操作步骤】见书237页 【注意事项】同导尿术,留置导尿管病人的护理,1. 向病人及其家属解释留置导尿管的护理方法，使其认识到预防

26、泌尿道感染的重要性，并主动参与护理。 2.鼓励病人每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会，同时也可以预防尿路结石的形成。 3.保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。,4.防止泌尿系逆行感染 （1）保持尿道口清洁：女病人用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，1-2次d。 （2）定时更换集尿袋（1次d），定时排空集尿袋，并记录尿量。 （3）集尿袋及引流管的位置应低于耻骨联合，防止尿液逆流。 （4）更换导尿管1次w，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。,5.训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每4 h

27、开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。 6.当发现病人尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时通知医生进行处理，尿常规检查1次w。,膀 胱 冲 洗,膀胱冲洗：是利用导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再借用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。,目 的,对留置导尿管的病人，保持其尿液引流通畅。 清洁膀胱，清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物,预防感染。 治疗某些膀胱疾病如膀胱炎，膀胱肿瘤。,【评估】（自学） 【操作前准备】（自学） 【操作步骤】见书239页,常用冲洗溶液及温度,常用溶液: 1. 生理盐水 2. 002呋喃西林液 3. 3硼酸液 4. 氯已定/洗必泰液（0.05%-0.1%） 5. 01新霉素溶液 温度： 38-40。若为前列腺肥大摘除术后病人，用冰生理盐水灌洗,注 意 事 项,膀胱冲洗时，抽吸时不宜用力过猛，吸出的液体不得再注入膀胱。 严格无菌技术操作，防止医源性感染。 在冲洗过程中，若流出的液体量少于注入的液体量，可能系导尿管内有脓块或血块阻塞，可增加冲洗次数或更换导尿管。 冲洗过程中若病人感到剧痛或流出液有鲜血时，应停止冲洗，并与医生联系。 膀胱冲洗时，滴速一般为60-80滴/min，不宜过快，以防病人尿意强烈，膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管侧溢出尿道外。如为治疗性用药，应在旁观内保留30min再将冲洗液引流出体外。,