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1、房颤导管消融进展,PPT： 刘旭 讲者：张晓栋 上海交通大学附属胸科医院 上海交通大学房颤诊治中心,1. 指南更新,2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新,1. CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2：推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险（I B）。 有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。 充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。,2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新,2. 阿司匹林地
2、位下降 在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定）。,2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新,3.新型抗凝药成为治疗新选择 达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者，阿哌沙班近期已获准用于透析患者。成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍。,2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新,4. 导管消融的作用更加突出,2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新,在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略
3、（证据级别B）。 在维持窦性节律方面导管射频消融术优于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。,2.房颤导管消融的新概念,不同心房颤动指南中导管消融适应症进展,指南更新中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别已从IIa级提高到I级。,新概念,Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation,They randomly assigned 294 patients
4、with paroxysmal atrial fibrillation and no history of antiarrhythmic drug use to an initial treatment strategy of either radiofrequency catheter ablation (146 patients) or therapy with class IC or class III antiarrhythmic agents (148 patients). Follow-up included 7-day Holter-monitor recording at 3,
5、 6, 12, 18, and 24 months. Primary end points were the cumulative and per-visit burden of atrial fibrillation( percentage of time in atrial fibrillation on Holter-monitor recordings,Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atria
6、l fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-1595.,Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation,Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-1595.,新概念,Rad
7、iofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation,Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-1595.,新概念,24个月时，RFCA组房颤负荷显著低于抗心律失常药物治疗组,61 patients in the antiar
8、rhythmic drug group . 66 patients in the radiofrequency ablation group followed up for 24 months. （patients with paroxysmal AF without previous antiarrhythmic drug treatment）,Morillo CA, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):692-700.,Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment
9、of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial.,初级终点：检测到30s的房性心律失常（包括症状 性及非症状性） 药物组： 72.1% VS 射频组： 54.5% （ P = 0.02 ） 次级终点：症状性房性心律失常、 EQ-5D生活质量评分 药物组： 59% VS 射频组： 47%（ P = 0.03 ） 两组患者生活质量均提高，但组间无显著性差异,Morillo CA, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):692-700.,Radiofrequency ablation vs an
10、tiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial.,射频消融治疗阵发性房颤2年随访结果优于药物治疗，但两组复发率均不低，对于患者而言，应将风险获益充分告知,Morillo CA, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):692-700.,Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal a
11、trial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial.,新概念,非肺静脉起源的触发活动 （Non-PV Trigger）,参与房颤的启动，尤其在肺静脉隔离后的房颤及房扑、 房速的复发过程中扮演重要角色 常见部位：冠状窦、左房后壁、左心耳、房间隔、二尖瓣环、界嵴等,JCE 2011:1199; 2012: 137 Acta Cardiol Sin 2007: 13,在房颤的发生与维持机制中地位 对左心耳起源的电活动是否需要干预 点消融或左心耳电学隔离 左心耳消融的适应证/经验性隔离 左心耳隔离对血流动力学的影响 永久性左心耳隔离的可能性和成功率,新概念
12、,左心耳,Circ 2010: 109 HRS 2012,与肺静脉胚胎学同源 在房颤的发生与维持机制中起重要作用 房颤消融的靶点左房后壁隔离,新概念,左心房后壁（LA Posterior Wall）,JCE 2007; 1047,新概念,左心房后壁（LA Posterior Wall）,Circ 2009: 35 JICE 2011:137,隐匿性卒中的重要原因？,无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤 患者26CT检查有梗死灶,Feinberg. Arch Intern Med 1990:2340,有梗死灶的无症状患者痴呆和 认知障碍的发生率升高1倍以上,房颤心源性脑卒中的最重要原因,房颤性卒中：发生率
13、高，症状重，再卒中率高、致残致死率高,新概念,新概念,无症状性(Asymptomatic/Silent)脑栓塞,Circ 2010: 1667,房颤导管消融术后新发无症状性脑缺血病变（14%）,新概念,僵硬左房综合征 左心房舒张功能不良,JICE 2012, 4(5) Heart Rhythm 2011:1364,3.房颤导管消融的新技术,可预设消融径线，自动完成线性消融,磁导航MNS系统,新技术,优点： 降低手术相关并发症的发生率 对心内膜抵压小，标测更精确 能够到达手动操作无法涉及的一些区域 减少医生和患者的放射性暴露,磁导航MNS系统,新技术,缺点： 导管与心内膜接触力小，消融灶范围局限
14、 术者缺乏对导管贴靠情况的手感 术者不能实时观察患者病情 系统安装复杂，手术准备时间长,新型磁导航盐水灌注消融导管 手术安全性进一步提高,Circ AE 2010 :585,第一代磁导航导管，远端电极的近端可见焦痂形成 第二代增加了管腔内径，调整了灌注孔的位置，热传导更好,新技术,新型磁导航盐水灌注消融导管,Circ AE 2010 :585,磁导航引导下利用盐水灌注导管消融阵发性房颤的疗效与传统的手动消融技术相当,新技术,新型磁导航盐水灌注消融导管,新技术,Heart Rhythm 2011;8:8,随访15.3月 阵发AF 81例，成功率81% 持续AF 49例，成功率63% 两组均无主要
15、并发症发生,Irrigated-tip magnetic catheter ablation of AF: A long-term prospective study in 130 patients Heart Rhythm Volume 8, Issue 1, Pages 8-15 (January 2011) DOI: 10.1016/j.hrthm.2010.09.074,机器人（Robotic）导航操作系统,100名PAF患者 平均手术时间222min 平均随访15m 一次手术成功率63% 平均1.2次消融成功率86% 无严重并发症,JCE 2011;22(5):534,新技术,机器人
16、（Robotic）导航系统,JCE 2012;23:820,新技术,Carto 3 导管可视、快速建模减少术中X线暴露,新技术,Europace 2011;13 :955,CartoSound with 3D SOUNDSTAR Technology,新技术,CARTO 标测系统与实时三维心腔内超声（3D ICE）技术的结合 在房间隔穿刺前完成左房建模,旋转造影（Rotational angiography）,Circulation 2009;120:1533,新技术,实时MRI技术,EHJ 2010; 31: 45,新技术,有望实现“零”放射暴露！,可调弯长鞘,新技术,可调弯鞘 导管更稳定
17、组织贴靠更紧密 减少放射线暴露,Circ AE 2011;4:157,力感应技术（Contact force）,新技术,力感应技术,Circulation 2008;1:354,新技术,力感应技术（Contact force）,新技术,PV isolation correlates to total average CF,K-H Kuck, presentation Boston AF 2010,力感应技术（Contact force）,新技术,PV isolation success at 12 months correlates to Force Time Integral,K-H Kuc
18、k, presentation Boston AF 2010,球囊消融导管,新技术,冷冻（Cryo）球囊隔离肺静脉,新技术,STOP-AF试验,ACC 2010,新技术,房间隔穿刺模拟器,新技术,穿间隔模拟器培训缩短学习曲线，优于传统培训,JACC 2011;58:359,4.房颤导管消融的新方法,JACC 2012, 60:628,新方法,Rotor（转子）及Focal Impulse（局灶激动）消融,97% （98/101）的持续性房颤患者存在以“转子”或“局灶激动”为特征的“房颤维持源（AF-sustaining source）”，平均每个患者有2.11.0 个房颤“源”。 针对“房颤维
19、持源”的个体化消融能够使86%的患者的房颤终止或者周长延长。,新方法,冠状静脉窦内消融,CS作为胸腔内大静脉本身即为房颤启动和维持的基质之一 阻断二尖瓣峡部的关键 经CS隔离左心耳 经CS化学消融Marshall静脉,新方法,经冠状静脉窦隔离左心耳,AHA 2011,JCE 2012; 23:583,新方法,经冠状静脉窦化学消融Marshell静脉,新方法,阻断冠状窦血流易化二尖瓣峡部阻滞,缩短内膜消融时间；减少CS内消融；但阻滞率未提高,Circ AE 2011;4;e42 Heart Rhythm 2011;8:833,87.5%,80%,80%,房顶线阻滞,二尖瓣峡部线阻滞,房顶线及二尖瓣峡部线均阻滞,典型房扑,阵发性房颤,WPW SVT,技术成熟时代,慢性房颤,总 结,房颤导管消融技术已基本完全成熟，但是总体疗效距离理想目标有一定的距离。 房颤导管消融技术有极大的提高和发展空间，新技术、新方法和新概念不断涌现，充分说明在今后相当长的一段时间内这仍将是一个非常有活力而富有挑战性的领域。,总结,中国将进入大数据时代！,Thank you for your attention!,