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1、控烟-我们共同的使命,青田县中医医院 卢益中 2014.10.15,2014年丽水市医学继续教育项目 中西医结合心血管病防治学习班,卢益中 丽水市重点学科带头人 浙江省中西医结合学会心血管专业委员会委员 浙江医师协会心血管内科医师分会委员 丽水市中西医结合学会常务理事 丽水市医学会心血管分会委员 青田县中医学会 会长 青田县技术人才类“侨乡精英” 青田县中医院 院长、心内科主任、主任医师。,丽水市首届“绿谷名医”,世卫组织：吸烟不能预防老年痴呆症 “吸烟可防老年痴呆”研究均由烟草公司资助,近日，世界卫生组织发布烟草使用知识概述报告，公布了一项新的研究结果，确认吸烟是导致阿尔兹海默病（老年痴呆症
2、）的危险因素。 研究称，全球约有14%的老年痴呆症可归因于吸烟，接触二手烟也会增加患老年痴呆症的风险，戒烟能降低患老年痴呆症的风险。 据悉，全球约有3600万成年人患有老年痴呆症，每年新增约770万名老年痴呆症病人。 世卫组织在报告中指出，由于老年痴呆尚无治愈良方，确认老年痴呆发生的风险因素，从而降低老年痴呆的负担至关重要。,研究提出，鼓励吸烟者戒烟，应成为预防老年痴呆症的重点。 “此次世卫组织发布的研究结果是给吸烟和老年痴呆症之间的关系下了一个明确的结论。” 中国控烟协会副会长杨功焕说，对于吸烟和老年痴呆症之间关系的争论始于10余年前，研究结果分为两派且观点大相径庭。 一部分研究认为吸烟不仅
3、不会导致老年痴呆症，而且可以起到预防的功效； 另一部分研究则表明吸烟会导致老年痴呆症的发生。 此后有专家对这些研究进行分析后发现，吸烟可预防老年痴呆症的研究均是由烟草公司提供的资金支持。,我们也许会这么想？,控烟不是我的职责 我已经很尽力了 冠心病患者我都劝导了 ,阿司匹林,ACEI,受体阻滞剂,他汀类药物,戒烟,总死亡率（%）,0 -10 -20 -30 -40,我们也许不知道？ 被忽略的最重要的心血管危险因素,Simon Capewell , et al. JAMA; 2003; 290: 86-97.,*,* 数据来自多项前瞻性临床研究的系统评估,36%,8,我们稍不留神：如同放虎归山,
4、所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,50年代中期： 首次提出“心血管危险因素”,革新了心血管治疗理念 开创了心血管预防医学 加速了心血管药物研发,12,1988 Isolated Systolic Blood Pressure Directly Associated With Heart disea
5、se,Framingham研究：陆续揭开心血管之谜,1962年吸烟被最早确定为心血管危险因素,2008,1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease,1964 First Report on Stroke,1988 HDL-C Inversely Associated With Mortality,1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary Disease,Framingham Heart Study Begins,1957 High Blood Pressur
6、e and Cholesterol Increase Risk of heart dlsease,1971 Framingham Offspring Study Begins,1977 Triglycerides and Lipoproteins Associated With Heart disease,1970 High Blood Pressure Increase Risk of Stroke,1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke,2002 Framingham Third Generation Study begins,199
7、4 Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation,1996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure,1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease,1948,1958,1968,1978,1988,1998,1961年， 引入危险因素概念,1962年， 吸烟增加心血管死亡,13,动脉粥样硬化性疾病的病理模型,脑卒中,心绞痛、心梗,外周动脉疾病,Circulation. 20
8、01;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126;,14,吸烟对内皮功能的损害,Oliver Gaemperli,et alCurrent pharmaceutical Design,2010,16,2586-2597.,吸烟影响男性性功能,P=0.04,P=0.02,C Millett,et al.Tobacco Control,2006,15:136-139.,8367例16-59岁澳大利亚男性，其中27.2%为现吸烟者，现吸烟者中20.9%每天吸烟量20支，6.3%每天吸烟量20支。,Waters et al. Circulation. 199
9、6;94:614-621.,吸烟者,非吸烟者,P=.002,57,37,已有病变加重的患者百分率,吸烟者,P=.007,36,20,非吸烟者,有新发病变患者百分率,CCAIT研究是对331例冠状动脉粥样硬化患者进行随机双盲对照试验，其中90例为吸烟者，241例为非吸烟者,吸烟加重冠状动脉粥样硬化,17,不吸烟者,与不吸烟者相比， 吸烟量越大，冠心病死亡风险越高,1-14/日,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量（支）,冠心病死亡相对风险,Willett WC, Green A, Stampfer MJ, et al. Relative and Absolute Excess Risks
10、of Coronary Hart Disease among Women Who Smoke Cigarettes. N Engl J Med. 1987;317(1):1303-1309.,该研究对119404名女护士进行了6年观察随访。评估比较不同吸烟状态人群的冠心病死亡风险。数据经年龄的校正。,不吸烟者,18,吸烟使心源性猝死的风险增加1.3倍,不吸烟者,吸烟者,相对风险,研究对7735名4059岁的英国男性进行8年的随访。评估吸烟对心源性猝死的影响作用。数据经年龄的校正。,Wannamethee G, Shaper AG, Macfarlane PW, et al. Risk fact
11、ors for sudden cardiac death in middle-aged British men. Circulation. 1995;91:1749-1756.,( 95% CI:1.2, 4.0 ),19,Teo. Lancet. 2006;368:647-658.,OR (95% CI)a,年龄40,年龄40-49,年龄50-59,年龄60-69,年龄70,与非吸烟者相比， 吸烟者发生急性非致死性心梗风险增加3倍,20,研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。 结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个危险因素中，单纯任一危险因素
12、可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的231=62，而三者同时存在时每千人发病率增加更是高达166、高于简单叠加的33193人,Burns. D M. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.,吸烟与其他危险因素并存， 使心血管疾病患病风险大幅增加,每千人比例,Source: Pooling Project Research Group. 1978,无风险因素,吸烟、胆固醇升高或高血压任一因素,
13、吸烟、胆固醇升高或高血压,胆固醇升高+高血压,三项危险因素并存,21,英国经验显示， 戒烟是降低心血管事件最重要的因素,英国的归因分析,Roger Boyle （大英帝国司令勋章获得者）,英国伦敦学院大学心血管预防与结果中心主任，伦敦国家健康部前心脏病与卒中部部长，在卫生部的讲演稿,被我们忽略的问题？,烟民答应要戒其实干戒成功率很低 烟民戒烟第一步不愿意跨出- 其实是没人推动一下，自己信心不足,控烟的好处,病人有关利益： -降低心血管事件 与医生有关的利益： -避免因为吸烟导致保护内皮功能紊乱， 使得我们整体治疗方案，药品疗效被打折。,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 必须
14、是，控烟如同降压、降脂一样同样是我们的责任。 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,A 我们举手之劳的“一句话” 一句话：你一天吸多少支烟？ 你是否自己戒过烟？或者，你想戒烟吗？ 戒烟你担心什么？ B 医院内部流程化控烟管理 - 对于烟民到医院住院、门诊就诊，我们可以进行尼古丁表评估后，直接干预、治疗。 C 健康知识传播：烟民真的都知道吸烟有害健康？ -
15、我们可以积极参与社会、媒体、医院内患教等,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 对于我们每个人仅仅是举手之劳多问：一句话 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,如何评估？,尼古丁依赖检验量表（FTND） 评估尼古丁依赖程度,分值范围：0-10分。0-2分：极低；3-4分：低；5：中度；6-7分：高；8-10：极高。通常认为6分及以上就为尼
16、古丁高度依赖，这类人群在戒烟后复吸的可能性比较大，戒断症状会比较明显。,简短戒烟干预手册：18,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 评估非常简单、而且是国际金标准 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,Yusuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52-13,吸烟数量和心血管风险呈正相关 每天1包烟心血管风险
17、增加4倍 INTERHEART study,研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。,吸烟者,1-3,5-10,10-15,20,戒烟者 (戒烟年数),3-5,15-20,4,2,1,戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降； 并且戒烟年数与风险存在显著的负相关（p0.001),提示越早戒烟获益越大,比值比（95可信区间）,Lancet. 2006;368:647-658.,3.04,1.87,1.57,1.51,1.45,1.55,1.22,一次努力，
18、终身受益,35,治疗目标两步走,第一步目标 5支/天 心血管相对风险下降83% 第二步目标 彻底戒断,Gerber Y, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:23827,36,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 减少数量开始、准备提升信心、顺其自然的自然戒断，如同降压治疗目标一样： 降压是根本、然后才是降压达标。 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,37,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目
19、标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项 畅沛是安全，更有效地药物。 价格相当于等疗效香烟的价格，所以，不抽烟，把钱剩余给药品，一次投资，终身获益，这就是我们医生的责任。,小结,控烟是心血管医生共同的使命。 吸烟是被忽略的最重要的心血管危险因素。 一分钟即可评估烟草依赖。 减少吸烟数量，5支/天可大幅减少心血管风险。 畅沛有效减少吸烟数量，保护内皮带来长期获益。 畅沛显著提升患者戒烟信心，一次努力终身受益。,融通中西医 造福侨乡人,谢谢！,Q&A,互动问题1,吸烟是心血管最重要的心血管危险因素，戒烟可以减少总死亡率多少？ A.23% B.32% C.36% D.40%,阿司匹林,AC
20、EI,受体阻滞剂,他汀类药物,戒烟,总死亡率（%）,0 -10 -20 -30 -40,我们也许不知道？ 被忽略的最重要的心血管危险因素,Simon Capewell , et al. JAMA; 2003; 290: 86-97.,*,* 数据来自多项前瞻性临床研究的系统评估,36%,互动问题2,吸烟对血管的危害包括： A.内皮损害 B.动脉粥样硬化 C.影响男性性功能 D.增加冠心病死亡,ABCD,互动问题3,有个患者吸烟史有6年了，每天吸烟20支，这个患者的烟草依赖是什么程度？ A.轻度 B.中度,B 年数支数 （100以上则为中度依赖），应该进一步做烟草依赖检验量表,互动问题4,为了更
21、好的管理吸烟的患者，减少吸烟危害，应该给患者打上什么诊断？,烟草依赖综合症,互动问题5,设立什么样的戒烟目标可以提高戒断率？ A。第一步 5支/天， 第二步 彻底戒断。 B。劝戒患者一次性戒断,A,互动问题6,畅沛与乙酰胆碱结合，达到戒烟不痛苦，抽烟不快乐的效果，其作用机理是？ A。自身与乙酰胆碱结合释放部分多巴胺 B。阻断尼古丁与乙酰胆碱结合,AB,畅沛的机制,吸烟以后，尼古丁在几秒钟之内就可以进入大脑，主要和42亚型的乙酰胆碱受体 结合。 尼古丁与乙酰胆碱受体结合以后，促使伏隔核其分泌大量的多巴胺形成奖赏回路。,伏隔核,肺,吸烟吸入的尼古丁,尼古丁,脑腹侧被盖区,吸烟成瘾机制： 尼古丁在中
22、枢神经系统和奖赏回路的形成,乙酰胆碱受体,50,伐尼克兰双重作用机制： 轻松减量，助力戒断,戒烟不痛苦,吸烟不快乐,51,畅沛（CHAMPIX）2种包装，12周一疗程,通用名称：酒石酸伐尼克兰片 商品名称：畅沛Champix 英文名称：Varenicline Tartrate Tablets 汉语拼音：Jiushisuan Fanikelan Pian 2006年美国上市；2008年中国上市 全球已经治疗2200万吸烟患者,中国药品说明书,2种包装，12周疗程,服用畅沛后可以降低吸烟渴求， 促使逐渐减少吸烟量,Jonathan Foulds,Noicotine & Tobacco Resear
23、ch,2013,november：1849-1857.,控烟后内皮功能明显改善,一年后血管内皮舒张功能（%）,持续吸烟者,戒烟者,虚线代表中位数,1%,6.2%,7.2%,P=0.005,P=0.643,Heather M.Johnson,et al.J AM Coll Cardiol.2010,May 4;55(18):1988-1955.,畅沛带来长期心血管获益,Akira Umeda,et al.BMJ Open 2013;3:e003052.,辉瑞公司一个新的戒烟临床研究评估伐尼克兰（Chantix的/ CHAMPIX）的疗效和安全性达到了主要和次要终点。 这是首次通过使用伐尼克兰减少
24、吸烟数量的方法来观察戒烟成功率高低的研究。,Preliminary results demonstrated that continuous abstinence rates (CAR) at weeks 15 through 24, the primary endpoint, were significantly higher in patients treated with CHANTIX/CHAMPIX than in patients treated with placebo (32.1 percent vs. 6.9 percent, Odds Ratio OR=8.74, p=0.
25、0001).,初步结果表明，在15到24周后，CHAMPIX治疗的患者比安慰剂组显著提高主要终点持续戒烟率（CAR）32.1 （ OR= 8.74，P =0.0001）。,畅沛提升戒烟信心的研究,畅沛能显著提高戒烟信心,所以，今天我们一起来探讨,控烟是不是心血管医生的事？ 我们有能力做吗？ 如何评估患者是否需要戒烟？ 烟草依赖治疗的目标 FDA唯一批准的戒烟药： -畅沛的运用注意事项,2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南推荐： 伐尼克兰可安全用于稳定性CAD患者的戒烟治疗,伐尼克兰、安非他酮可安全用于伴稳定性冠状动脉疾病患者的戒烟治疗1,Eur Heart J. 2013; 34:294
26、93003,伐尼克兰在国外广泛应用， 安全性已经过大量患者的使用验证,在工业化国家，伐尼克兰是目前为止使用最为活跃的戒烟药物，且在在美国及英国，伐尼克兰的每日用药剂量价格已与一包香烟的价格近似1 目前，使用伐尼克兰的患者，全球已超过2200万2 在发达国家和地区（台湾、香港等），伐尼克兰已进入医保3 因此，伐尼克兰可更加有效、安全且经济地帮助患者戒烟,1、Available from: http:/ 2、data on file 3、中华心血管病杂志. 2013; 41(suppl 1):9-16,59,伐尼克兰不良反应通常发生在治疗第一周，且多为轻至中度,有关伐尼克兰的多项临床研究涉及约4,000名患者，治疗时间最长为1年(平均给药84天)。如出现不良反应，通常发生在治疗的第一周，严重程度大多为轻至中度。不同年龄、种族或性别的不良反应发生率无差异,畅沛TM 说明书,60,伐尼克兰耐受性良好，最常见不良反应为轻中度恶心，很少导致治疗中断,恶心是伐尼克兰最常引发的不良反应,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入了1027例吸烟者，分别给予伐尼克兰、安非他酮及安慰剂治疗12周，随访至52周，以评估伐尼克兰的有效性及安全性,JAMA. 2006;296:56-63,