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1、第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,掌握： 酸碱平衡紊乱的基本概念 四种单纯型酸、碱中毒的基本概念和特点 代偿性和失代偿性酸、碱中毒的基本特点 单纯型酸、碱中毒的发生原因和机制；机体的代偿机制 不同类型酸、碱中毒对机体的主要影响 了解： 反映血液酸碱平衡的常用指标及其意义 机体内酸碱平衡的调节机制,第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节,一、酸碱的概念 酸：在化学反应中，凡能释放出H+的化学物质。 碱：在化学反应中，凡能接受H+的化学物质。,二、,三、酸碱平衡的调节,（一）血液的缓冲作用,（二）肺在酸碱平衡中的调节作用,（三）组织细胞在酸碱平衡中的作用,（四）肾在酸碱平衡中的调节作用,第二节 酸
2、碱平衡紊乱的类型及常用指标,一、酸碱平衡紊乱的分类 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱,二、常用检测指标及其意义,（一）PH和H+浓度,（二）,（三）,（四）,（五）,（六）,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,一、,（一）,1.肾脏排酸保碱功能障碍： 肾衰竭 肾小管功能障碍 应用碳酸酐酶抑制剂 2.HCO3-直接丢失过多： 肠道液丧失 烧伤血浆渗出,3.代谢功能障碍： 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 4.其他原因： 外源性固定酸增多 高钾血症“反常性碱性尿” 血液稀释,（二）分类,（三）机体的代偿调节,其他变化：AB、SB、BB均降低，BE负值增加 继发性变化：PaCO2下降，血钾升高,代偿公式：预测P
3、aCO2=1.5HCO3-+8 2,判断： 如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代酸 如实测值预测值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸 如实测值预测值的最小值，CO2排出过多，代酸+呼碱,例 题 例1.1 糖尿病患者： PH 7.32，HCO3- 15mmol/L，PaCO2 30mmHg，,预测 PaCO2=1.515+8 2=30.5 2=28.532.5 实际PaCO2 =30 ，在（28.532.5）范围内，单纯型代酸,例1.2 休克并肺炎患者： PH 7.26，HCO3- 16mmol/L，PaCO2 37mmHg；,预测 PaCO2=1.516+8 2=32 2=
4、3034 实际PaCO2 =37 ，超过预测最高值34，为代酸合并呼酸,例1.3 肾衰并发热患者： PH 7.39，HCO3- 14mmol/L，PaCO2 24mmHg；,预测 PaCO2=1.514+8 2=29 2=2731 实际PaCO2 =24 ，低于预测最低值27，为代酸合并呼碱,血气参数,PH HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB BE负值增大,（四）,1.,2.,3.骨骼系统改变 纤维性骨炎 肾性佝偻病 骨软化症,（五）,二、,（一）,（三）,（三）,PaCO2原发性增高，PH;继发性升高，AB、SB、BB均，ABSB，BE正值,代偿公式：预测HCO3-=24+0
5、.4PaCO2 3,判断： 如实测 HCO3- 在预测 HCO3- 范围之内，单纯型呼酸 如实测值预测值的最大值，HCO3- 过多，呼酸+代碱 如实测值预测值的最小值，HCO3- 过少，呼酸+代酸,例 题 例2.1 肺心病患者： PH 7.34，HCO3- 31mmol/L，PaCO2 60mmHg，,预测 HCO3-=24+0.4（60-40） 3=2935 实际HCO3- =31 ，在（2935）范围内，单纯型呼酸。,例2.2 肺心病患者补碱后： PH 7.40，HCO3- 40mmol/L，PaCO2 67mmHg；,预测 HCO3- =24+0.4（67-40） 3=31.837.8
6、实际HCO3- =40 ，超过预测最高值37.8，为呼酸合并代碱。,例2.3 肺心病患者： PH 7.22，HCO3- 20mmol/L，PaCO2 50mmHg；,预测HCO3- =24+0.4（50-40） 3=2531 实际HCO3- =20 ，低于预测最低值25，为呼酸合并呼代酸。,血气参数,PH PaCO2 HCO3- AB SB BB ABSB BE 正值加大,（四）,（五）,三、,（一）,1.酸性物质丢失过多,1.酸性物质丢失过多,1.酸性物质丢失过多,1.酸性物质丢失过多,1. 酸性物质丢失过多,2.,3.,（二）分类 1.盐水反应性代谢性碱中毒 补充0.9% NaCl即可纠正
7、的碱中毒 见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂 2.盐水抵抗性碱中毒 用盐水治疗无效 见于ADS,Cushin综合征，低血钾,（三）,代偿公式：预测PaCO2=40+0.7HCO3- 5,判断： 如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代碱 如实测值预测值的最大值，CO2潴留，代碱+呼酸 如实测值预测值的最小值，CO2排出过多，代碱+呼碱,例 题 例3.1 幽门梗阻患者： PH 7.49，HCO3- 36mmol/L，PaCO2 48mmHg，,预测 PaCO2=40+0.7（36-24） 5=43.453.4 实际PaCO2 =48，在（43.453.4）范围内，单纯型代碱,例3.2
8、 败血症休克过度纠酸： PH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30mmHg；,预测 PaCO2=40+0.7（32-24) 5=40.650.6 实际PaCO2 =30 ，低于预测最低值40.6，为代碱合并呼碱,例3.3 肺心病、水肿患者大量利尿后： PH 7.40，HCO3- 36mmol/L，PaCO2 60mmHg；,预测 PaCO2=40+0.7（36-24） 5=43.453.4 实际PaCO2 =60 ，高于预测最高值53.4，为代碱合并呼酸,血气参数,PH HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB BE 正值加大,（四）,（四）,（五）防治的病理生理
9、基础 1.盐水反应性代谢性碱中毒 补充0.9% NaCl即可纠正的碱中毒 见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂 2.盐水抵抗性碱中毒 用盐水治疗无效 见于ADS,Cushin综合征，低血钾,（五）防治的病理生理基础 1.盐水反应性代谢性碱中毒 补充0.9%NaCl，即可促HCO3-排出 机制a.扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒 b.循环血量 HCO3-从尿中排出 c.远端肾单位小管液中Cl-含量 集合管泌HCO3-,2.盐水抵抗性碱中毒 碳酸酐酶抑制剂：乙酰脞胺 肾泌H+、重吸收HCO3- 抗醛固酮治疗：螺内酯,四、,代偿公式：预测HCO3-=24+0.5PaCO2 2.5,判断： 如实测 HCO3-
10、在预测 HCO3- 范围之内，单纯型呼碱 如实测值预测值的最大值，HCO3- 过多，呼碱+代碱 如实测值预测值的最小值，HCO3- 过少，呼酸+代酸,例 题 例4.1 癔病患者： PH 7.42，HCO3- 19mmol/L，PaCO2 29mmHg，,预测 HCO3-=24+0.5（29-40） 2.5=1621 实际HCO3- =19 ，在（1621）范围内，单纯型呼碱。,例4.2 ARDS并休克病人： PH 7.41，HCO3- 10.2mmol/L，PaCO2 18mmHg；,预测 HCO3- =24+0.5（18-40） 2.5=10.515.5 实际HCO3- =10.2，低于预测
11、最高低值10.5，为呼碱合并代酸。,例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： PH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30mmHg；,预测HCO3- =24+0.5（30-40） 2.5=16.521.5 实际HCO3- =32 ，高于预测最高值21.5，呼碱合并代碱。,血气参数,PH PaCO2 HCO3- AB SB BB ABSB BE 负值加大,第四节 混合性酸碱平衡紊乱,一、双重性酸碱失衡,（二）相消型/酸碱混合型,二、三重性混合性酸碱平衡紊乱 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱,一划五看简易判断法,一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降,SB AB BB，
12、BE(-),HCO3-,H2CO3,PaCO2,pH ,H+,五看：,一看pH定酸碱 1 pH升高：失偿型碱中毒 pH降低：失偿型酸中毒 2 pH正常可能是 （1） 酸碱平衡 （2） 代偿性单纯性 （3）混合性相消型,二看原发因素定代呼 病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性ABD 病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性 ABD,三看“继发性变化”定单混 1 继发性变化的方向 (1) 与原发性变化方向一致： 单纯型ABD or 混合型ABD (2)与原发性变化方向相反： 混合型,“继发性变化”的数值 (代偿预计值） （1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计
13、值，为混合型ABD,1. AG升高16mmol/L，提示有代酸， 30 mmol/L肯定有代酸 2. 在AG增高型代酸，AG增高数HCO3-降低数即AGHCO3- 潜在HCO3-=HCO3-实测值+AG,四看定单混，定两三,五 看临床表现做参考,一、运用公式需注意的几个问题,1、呼酸、呼碱公式中PaCO2 以mmHg 数值计算， 需将Kpa 换算成mmHg。1Kpa=5 mmHg 正常PaCO2均值为32Kpa 等于40mmHg。 2、代酸有两个公式，第一个公式中HCO3用实际碳酸氢盐计算。第二个公式中 HCO3 用标准碳酸计算。代碱公式中HCO3 也用标准碳酸氢盐数值计算。标准碳酸氢盐的均值
14、为24mmoI/L。 3、公式中表示增加或减少的绝对值。 是增加，是减少。,二、判定步骤,第一步：根据病史和血气参数分析，确定选用代偿 予计公式。 第二步：用代偿予计公式求出计算值 （代酸第一个公式无此步骤） 第三步：计算代偿予计值 代偿予计值均值计算值 代偿予计值24 计算值 oI/L 代偿予计值40计算值 ,第四步：判定,把实测值和代偿予计值进行比较，如果实测值在代偿予计值范围之内，可判定为单纯型酸碱平衡紊乱。如果实测值在代偿予计值范围之外，判定为混合型酸碱平衡紊乱。 如果pH正常，而PaCO2和血浆HCO3-显著偏离正常范围，提示有混合型酸碱平衡紊乱。 如果AG16mmoI/L，提示有AG增高型代谢性酸中毒。,