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1、脊柱疾病与手术,河北医科大学第三医院 马雷,一.脊柱的形态和功能 脊柱前面观 椎体由上到下逐渐增大。,脊柱侧面观 可见有4个生理性弯曲： 颈曲和腰曲凸向前。 胸曲和骶曲凸向后。,幼儿椎骨共33块，可分为颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块和尾椎4块。 成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各1块。,棘突,横突,椎体,椎管,颈椎（7）,胸椎（12）,腰椎（5）,骶椎 尾椎,椎体结构,脊髓,神经根,前纵韧带,椎间盘,黄韧带,横突,椎弓板,髓核,纤维环,棘上韧带,棘间韧带,关节突关节,黄韧带,后纵韧带,前纵韧带,局部解剖,脊柱的功能： 支持体重、保护脊髓和内脏器官、完成运动。,屈（ 0-60）伸（0-5
2、0）侧屈（0-50）旋转（0-70）,椎管中的脊髓,脊髓的功能,脊柱疾病,常见脊柱疾病分类,脊柱疾病最常见的为创伤、退变性疾病、畸形和肿瘤,脊柱退变性疾病,脊柱创伤,畸形,脊柱肿瘤和感染,一、脊柱退变性疾病,1、椎间盘病变 （颈椎、胸椎、腰椎） 2、骨质增生、 骨质疏松 3、退变性滑脱 4、退变性侧弯,1、椎间盘病变,腰椎退变性疾病 腰椎退变的过程,7 岁,30 岁,70 岁,2019/5/29,腰椎间盘突出症,临床症状： 腰痛 坐骨神经痛,2019/5/29,腰椎间盘突出症,体征： 腰部活动受限 下腰部压叩痛（+） 向一侧或双侧下肢放射痛 相关肌群肌力下降 相应区域皮肤感觉减退 直腿抬高试验
3、（+）,2019/5/29,Lasseques征（+）,2019/5/29,2019/5/29,2019/5/29,颈椎病,脊髓型 神经根型 椎动脉型 交感神经型 食管型 混合型,2019/5/29,脊髓型颈椎病,症状： 行走不稳 有“踩棉感” 上肢精细动作功能减退 大小便功能障碍,2019/5/29,体 征,肌力下降 肌张力增高 腱反射活跃/亢进 病理征（+）：Hoffmans征 Babinskis征 踝阵挛（+）,2019/5/29,2019/5/29,神经根型,临床症状： 颈后部酸痛活动受限 一侧/双侧肢体疼痛、麻木、无力,2019/5/29,体征： 颈部活动度受限 上肢肌力减低 上肢相
4、应部位皮肤感觉减退/过敏 少数可见相应部位肌肉萎缩 压头实验（+） 椎间孔挤压试验（+）,2019/5/29,2019/5/29,2019/5/29,3、骨质增生,表现为椎体左右，前后边缘出现唇样、鸟嘴样、骨刺形成，椎管狭窄，甚至形成骨桥、纤维强直乃至骨性强直。,4、骨质疏松,表现为骨皮质变薄、骨小梁稀疏、间隙增宽、椎体中央上下双向凹陷。,5、退变性滑脱,滑脱后脊椎受力 平衡被打破,脊椎间不稳定,所以会腰痛,也 可以因椎骨错位压迫神经,造成椎管狭窄。,二、脊柱创伤,1、压缩性骨折,最常见的为椎体压缩变扁呈楔形变，生理弧度改变,2、爆裂性骨折,3、畸形,四、脊柱病变,1、强直性脊柱炎 主要症状为
5、下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限 2、脊柱结核 全身症状： 一般发病缓慢， 早期无明显症状， 活动期则出现食欲不振、消瘦、乏力、 午后潮 热、盗汗等中毒症状。病程多以月计。 3、脊柱肿瘤,1、强直性脊柱炎,往往从侵犯两侧骶髂关节下处开始 脊柱呈“竹节状”改变 晚期发生骨性僵直,2、脊柱结核,骨质破坏 椎间隙变窄或消失 脊柱变形 脓肿形成和钙化,五、脊柱肿瘤,骨质破坏 椎体膨大,恶性肿瘤还可能侵袭内脏或转移，可压迫神经甚至瘫痪,T12、L1、L4椎体转移瘤,由以上原因造成的脊柱不稳、 畸形、脊髓神经受压， 均需手术治疗,脊柱外科手术原则,1、尽早解除神经组织的压迫状态 2、保护脊髓及周围软组织 3
6、、恢复脊柱三维排列 4、融合与即刻稳定脊柱 5、尽量保留脊柱的运动功能 6、早期无痛恢复脊柱脊髓功能,脊柱三柱理论,中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。,脊柱手术的目的,减压 稳定 畸形矫正,减压,移除任何对脊髓或神经根有压迫的组织 这样的组织主要为椎间盘，骨组织或肿瘤血块或脓液压迫很少见,椎间盘突出,骨折,脊柱肿瘤,颈椎椎板切除,前路减压属于直接减压，即直接去除致压物，后路减压是间接减压，即通过扩大椎管，使脊髓后移，从而避开致压物,Cage植入,稳定,1、正常情况下，椎体支撑
7、近75%80%的脊柱压力载荷，而后部结构支撑余下的20%25% 2、放置植骨块或者器械构件后，载荷会从椎体的后方向植骨块或内置物转移。 3、固定的内置物将为主要的载荷支持部分，随后，将会有骨的重塑。,稳定,前路：支撑植骨和脊柱前路重建。 后路：张力带法则和脊柱载荷分布概念。,稳定,内固定物可以起到短时间的脊柱稳定，但不能长久支持负荷: 所有材料在持续和反复的负荷下都会折断 对外科手术来说脊柱永久稳定和脊柱融合是同一概念 脊柱融合就是通过椎体间骨桥形成来实现,融合的理念,原理： 以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体 和下一个椎体之间进行融合，使其成为一 个整体。 作用： 不再运动 维持解剖 防止
8、畸形发生,脊柱融合的生理学稳定,脊柱融合主要的两个元素: 软组织床: 健康，流血并修饰过的骨组织 移植物:脊柱融合中最重要的是同种，高质量 的移植骨,畸形矫正,尽可能恢复解剖学排列是畸形处理的基本目标,畸形矫正,脊柱常见手术入路,2019/5/29,颈椎前路手术体位,颈椎前路,皮肤切口可以是横型或纵型,椎间盘切除 cage置入,2019/5/29,颈后路手术,颈椎后路,正中线切口 暴露,胸腰椎前路,2019/5/29,胸腰椎后路手术,胸腰椎后路,2019/5/29,新技术-微创,2019/5/29,2019/5/29,2019/5/29,脊柱科手术体位摆放及注意事项,2019/5/29,体位摆
9、放的注意事项,执行体位摆放的原则,体位摆放时，动作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作,根据病情，对受压部位采取防压疮措施,体位完成后应由术者证实其正确性,2019/5/29,体位摆放的评价标准,患者安全舒适,体位暴露良好，便于医生操作,肢体无肿胀、麻木等症状,全身皮肤完好，无压疮、灼伤等皮肤损害,患者无呼吸困难、循环障碍,1,4,2,5,3,全身关节活动自如，无功能性损害,6,2019/5/29,手术体位对生理影响,对循环的影响,2019/5/29,手术体位对生理的影响,血管机能尚未完全恢复,血容量不足,心肌明显劳损,贫血虚弱,2019/5/29,手术体位对生理的影响,正常脑组织血量的维持主要靠平均
10、动脉压和脑血管阻力两项因素,由于麻醉的作用,胃食管连接部的关闭功能削弱,胃内容物易受体位的改变而发生反流,77,对脑组织血 流量的影响,对胃内压 的影响,2019/5/29,仰卧位,俯卧位,侧卧位,脊柱科手术常用体位,2019/5/29,仰卧体位,2019/5/29,注意事项,注意事项,1.注意上肢的固定 2.液路应建在下肢 3.肩部下方垫一软垫 4.颈部放一圆枕 5.头部垫一头圈 6.配备磨钻,2019/5/29,俯卧体位,2019/5/29,注意事项,1.滚动轴位翻身 2.眼睛保护 防受压 防消毒液流入 3.上肢固定 4.液路建在下肢 5.气管插管的防止脱落 6.俯卧位垫的应用，腹部防压 7.注意会阴部护理,2019/5/29,侧卧位手术,2019/5/29,注意事项,1.腋下垫距腋窝 2.下腿伸直，上腿屈曲90，自然放松，两膝间房一大软枕 3.双上肢向前方在双层托收架上，束臂带固定。 4.骨盆固定架放于患者腹侧的下腹部与骶 尾部，腹侧胸腹部、背部各垫一长垫 5.摆放成“桥位”,Thank you!,