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1、脑 出 血 （intracerebral hemorrhage，ICH）,吉林大学中日联谊医院神经内科 王 捷,脑血管疾病,出血性,缺血性,原发性非外伤性脑出 血，自发性出血，占 全部脑卒中的 2030。,stroke,病 因,高血压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,病 因,高血压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,病 因,高血
2、压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,病 因,高血压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,病 因,高血压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,病 因,高血压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液
3、病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,病 因,高血压合并细、小动脉硬化 动脉瘤 脑动静脉畸形 血液病 梗死后出血 脑淀粉样血管病 颅底异常血管网病（Moyamoya病） 脑动脉炎 抗凝或溶栓治疗 原发或转移脑肿瘤破坏血管,发病机制,颅内动脉的特点：脑动脉壁薄，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层 动脉硬化和血压波动：血流冲击下，可形成微小动脉瘤 解剖基础：“出血动脉”,常见脑出血部位及头部CT表现,BCADE,病 理,破坏作用 占位效应压迫周围正常脑组织 水肿占位效应颅内压升高脑疝 继发脑积水,临床表现,
4、50岁 多有高血压病史 动态起病 一般无前驱症状 发病后病情在数分钟或数小时达高峰 血压常明显升高 头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍和痫性发作 临床表现取决于出血量和出血部位,壳核丘脑尾状核,基底节区出血,前肢：,丘脑前辐射、额桥束,丘脑前辐射,额桥束,膝：,皮质核束,皮质核束,后肢：,皮质脊髓束,皮质脊髓束,皮质红核束,皮质红核束,顶枕颞桥束,顶枕颞桥束,丘脑中央辐射,丘脑中央辐射,视辐射,视辐射,听辐射,听辐射,损伤表现：,对侧半身瘫痪,对侧半身感觉障碍,双眼对侧视野同向偏盲,壳核出血,豆纹动脉尤其外侧支破裂 三偏：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲 双眼向病灶侧凝视 优势半球受累可有失
5、语 出血量大时很快出现昏迷 出血量小时则出现纯运动障碍,丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂 病灶对侧偏瘫 病灶对侧偏身感觉异常 感觉障碍，深感觉障碍明显 可伴偏身自发性疼痛或感觉过度 优势半球受累可有失语 非优势半球受累体像障碍及偏侧忽视症 可出现精神症状，丘脑语言，丘脑痴呆。 可眼位异常损害下丘脑或中脑上部 波及下丘脑及中脑意识障碍加深，中 枢性高热，去皮质强直等,丘脑出血,较少见； 一般出血量不大，多破入脑室，头痛、呕吐，轻度项强； 对侧中枢性面瘫、舌瘫； 也可无明显肢瘫，仅有脑膜刺激征，与SAH类似。,尾状核出血,脑叶出血,约占脑出血的 5-10 常见原因：AVM，CAA，血液病， 高血压
6、，moyamoya病等 顶叶颞叶枕叶、额叶 头痛、呕吐等，癫痫发作比其它部 位出血常见，昏迷较少见 根据脑叶不同，临床表现不同,额叶出血：偏瘫 Broca失语 尿便障碍 摸索和抓握反射,顶叶出血：偏身感觉障碍 体像障碍,颞叶出血：Wernicle失语 精神症状,枕叶出血：视野缺损,脑干 中脑 脑桥 延髓,脑干出血,约占脑出血的10 多由基底动脉脑桥支破裂所致,出血量少5ml： 头痛头晕，共济失调，侧视麻痹，交叉瘫或四肢瘫；植物神经症状 Millard-Gubler syndrome Locked-in 综合征,脑桥出血,出血量5ml： 很快进入昏迷 双瞳孔针尖样 侧视麻痹 四肢瘫痪 去脑强直发
7、作 应激性溃疡 中枢性高热 常48小时内死亡,脑桥出血,轻：头晕、复视、眼震，Weber综合症，Benedikt综合征 重：昏迷 四肢迟缓性瘫痪 去脑强直 常迅速死亡,中脑出血,轻：Wallenberg综合征 重：常迅速昏迷 四肢瘫 中枢热 呼吸循环衰竭 常迅速死亡,延髓出血,约占脑出血的10 小脑上动脉的分支破裂出血 眩晕、共济失调明显 可伴有频繁呕吐、枕部疼痛,小量出血： 小脑症状 病变侧共济失调 眼球震颤 构音障碍 吟诗样语言,小脑出血,出血量大-小脑外症状 桥脑受压症状： 展神经麻痹 侧视麻痹 周围性面瘫 吞咽困难 锥体束征,很快进入昏迷 双瞳孔针尖样小 呼吸节律不规则 去脑强直发作
8、枕大孔疝死亡,脑干受压、脑疝：,约占脑出血的35 原发脑室出血 继发脑室出血,脑室出血,出血量少 头痛、呕吐 项强、Kernig征阳性 意识清楚 血性脑脊液,出血量大 很快进入昏迷 去脑强直发作 瞳孔针尖样小 四肢迟缓性瘫痪 体温明显升高 多迅速死亡 可出现脑积水,辅助检查,头CT：确诊脑出血首选检查 头MRI 血管造影：DSA、CTA、MRA CSF检查 其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功、凝血功能、心电图等。,MRI信号变化,辅助检查,头CT：确诊脑出血首选检查 头MRI 血管造影：DSA、CTA、MRA CSF检查 其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功、凝血功能、心电图等。,辅助检查,头C
9、T：确诊脑出血首选检查 头MRI 血管造影：DSA、CTA、MRA CSF检查 其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功、凝血功能、心电图等。,辅助检查,头CT：确诊脑出血首选检查 头MRI 血管造影：DSA、CTA、MRA CSF检查 其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功、凝血功能、心电图等。,诊 断,年龄50岁以上 高血压病史 动态起病 发病突然，血压明显升高 颅内压升高 局灶性神经功能缺损、脑膜刺激征 头部CT检查高密度影,鉴别诊断,脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑栓塞 外伤性颅内血肿 各种引起昏迷的疾病,中毒（CO、酒精、镇静催眠药物中毒） 某些系统性疾病 低血糖 肝性昏迷 肺性脑病 尿毒症,治 疗
10、,脱水降颅压，减轻脑水肿； 调整血压； 防止继续出血； 减轻血肿造成的继发损害，促进神经功能恢复； 防治并发症。,基本原则：,一般治疗 脱水降颅压，减轻脑水肿 调整血压 迅速降压？ 止血药物？ 亚低温疗法 32-34度 并发症的防治 脑保护剂：清除氧自由基 营养神经,内科治疗,安静休息，就地 诊治 保持呼吸道通畅 生命体征监护 加强护理 注意内环境平衡,35d水肿高峰期 甘露醇最重要的脱水剂 其他：甘油果糖 速尿 人血清白蛋白 地塞米松,180/105mmHg，降压药物,预防肺部感染 上消化道出血 中枢性高热 其他 卧床合并症如褥疮、下肢静脉血栓等,基底节区： 壳核出血30ml，丘脑出血15m
11、l，可选； 血肿继续扩大或神经功能进行性恶化者。 脑叶出血：血肿较大、占位效应明显；或明确有血管畸形。 小脑血量10ml；或有明显的脑干受压、脑疝、脑积水。 重症脑室出血、脑积水 有明确的出血病因 如AVM,动脉瘤,适应症,外科治疗,手术方法： 去骨瓣减压术 血肿清除术 微创血肿清除/抽吸术 脑室出血穿刺引流术 等,外科治疗,康复治疗,病情稳定，生命体征平稳，则早期康复 功能练习 针灸 物理治疗等,预 后,取决于： 出血部位 出血量 是否有合并症 中至大量出血：发病1个月内 死亡率3035,思考题,壳核岀血、丘脑岀血、脑室岀血、脑桥岀血、小脑岀血的临床表现有哪些？ 名词解释： “出血动脉“,思考题,3. 男性，72岁，高血压史3年，未系统治疗。情绪激动后突发右侧肢体活动不灵，言语不能2小时，送医院途中呕吐3次。查体：BP220/110mmHg，意识模糊，言语不能，双眼向左侧斜视，颈软，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧Babinski（+）。 提问：（1）初步考虑的诊断 定位？ （2）你认为入院后应进行哪些检查。 （3）治疗原则。 （4）需向患者或家属交待的注意事项有哪些,THANK YOU,