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1、脑外科教学查房,术前,术后,汇报病史 临床体检 辅助检查,病史小结 诊断及依据 鉴别诊断 治疗方案,基底节？ 基底节区脑出血,基底节 | | | 尾状核 豆状核 | | | | | | | 壳核 苍白球 | | | | | | 新纹状体 旧纹状体 | | 病变时出现肌张力降低，运动过多 病变时出现肌张力增高，运动减少,基底节区，影像学名词？包括，基底节及内囊，为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。 基底节，或基底核，指大脑的中心灰质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁核和屏状核。 广义的基底节是将红核、黑质、及丘脑底核也作为基底神经节的一部分。,基底节区脑出血,1、
2、壳核出血：外侧型、内侧型 2、丘脑出血： 3、尾状核头出血：,尾状核,豆状核,屏状核,丘 脑,豆状核：苍白球（内）、 壳核（外）,基底节区：尾状核、 豆状核,5cm,1. 出血部位 基底节区最常见：占全部脑出血的70%左右 其他部位(脑叶,脑干, 小脑) ：约占30%,2.出血血管,病理,微动脉瘤 小动脉壁的脂质透明变性,病因,原发性脑损害 继发性脑损害 颅内压升高,局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏 HB分解 神经毒作用 脑出血 血肿分解 铁离子 炎性细胞浸润 WBC活化 血肿周边区CBF 神经缺血性损伤 诱
3、发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿 占位效应 脑移位 脑疝 死亡 MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,鉴别诊断,出血性脑梗死 动脉瘤破裂 脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 烟雾病 颅内肿瘤出血 血液系统疾病,内科治疗,一般处理 脑出血急性期高血压的处理 降低颅内压 激素的应用 止血剂的应用,脑出血急性期高血压的处理a,脑血流量自动调节机能：人体在不同状态下血压经常变动，但脑血流量则保持不变。 脑灌注压：CPP=MAP-ICP 脑血流量自动调节对血压的容许变动范围是：MAP=70120mmHg,脑出血急性期高血压的处理b,血压的容许的范围内变动时，脑血流量保持不变；MAP低于70mmHg时，脑血流
4、量将明显减少，导致低氧缺血损害，继发急性脑水肿和颅内压升高；若MAP高于120 mmHg，小动脉收缩将被突破而变为被动性扩张，导致过度灌注加重颅高压。而在慢性高血压患者，因其对较高的血压已渐适应，其脑血流的血压调节上限将会上移，甚至高达250mmHg。,降低颅内压,甘露醇的药理 使用方法 注意事项 误区,甘露醇,脱水作用快、强而持久，渗透压约为血浆4倍，是首选的高渗性脱水剂 每8克甘露醇可带出水分100ml，约排尿10ml 常用剂量为每次0.5 gkg。间隔时间48h 也有采用少量多次给药方法，每次0.25gkg，间隔34h，具有相同的脱水作用，适用于心、肾功能不全者 提倡短期、间歇应用甘露醇
5、，久用后不仅使脱水作用减弱，反而会直接损伤血管内皮细胞，同时对肾功能损害作用要加重，故应用69次后，应考虑换用其他脱水药,甘露醇的应用误区：只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇静点，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。,简易判断颅内压,急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。 甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显
6、减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。 下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。 病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。 血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。 静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。,外科治疗,Glasgow昏迷计分法,意识状态的分级与治疗方法,ICH意识分级,级：患者已处于晚期，手术很难奏效。 级最适合手术。 、级绝大多数适合手术治疗，依病情而定，如血肿量大、内科治疗不佳等。 级多发于皮质下或壳核，
7、一般不需手术，但血肿量30ml可考虑手术。,手术时机,目前有以下三种意见： 一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。 二、是早期手术，在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,手术方法,开颅血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术,影响手术效果的因素,患者年纪 意识水平： 出血量及部位： 手术时机： 手术方式：,血肿大小是ICH病人预后的最主要因素,”乒乓球”大小的血肿:
8、40% 死亡率 ”高尔夫球”大小的血肿: 70%的死亡率,38 ml,43 ml,血肿量计算法,多田公式： 血肿量V=/6LSslice（ml） L为血肿最大长轴，S为血肿短轴，slice为CT层面数。 简易公式： 血肿量V=1/2LSslice（ml）,禁忌证,1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。 2)临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。 3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,手术
9、录像,脑卒中的外科治疗.rmvb,常见并发症的预防和治疗,消化道出血 肺部感染 急性肺水肿,上消化道出血,较常见严重并发症 表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便 发生率达30%：病情越重，发生率越高 合并上消化道出血者预后差，病死率较高 一般发生在急性期，有的发生在发病数小时内,机制：病变导致下丘脑功能紊乱 胃粘膜血流量减少 胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低 和胃粘膜PEG2含量下降 胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡,肺炎及肺水肿,约5.6%合并肺炎 主要原因：误吸 误吸主要危险因素：意识障碍、吞咽困难；其他包括呕吐、不活动等 肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%25%死亡为细菌性肺炎。发病第1个月，卒中合并肺炎死亡率增加约3倍 急性卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%70%重症SAH和ICH，偶见于脑梗死,恢复期治疗,急性期康复治疗 恢复期的治疗 1.功能锻炼 2.药物治疗 3.高压氧治疗 4.语言训练 5.心理康复,预后,谢谢,