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1、小儿血尿的诊断 与鉴别诊断 广西医科大学第一附属医院儿科 覃远汉 2017/3/191 u正常人尿中红细胞仅为02个/高倍视野 u血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科 泌尿系统疾病最常见的症状，可分为: 镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多 肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色 或血样 2017/3/192 血尿的定义 u取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以 1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底 沉渣0.2ml混匀后涂片镜检 判定标准： 尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC3个/HP ，或尿沉渣红细胞计数8106/L(8000个/ml)， 三次以上。 2017/3/193 镜下血
2、尿 u 当尿红细胞2.5109/L(1000ml尿中 含0.5ml血液) u肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关 中性或弱碱性尿鲜红色或洗肉水样 酸性尿浓茶样或烟灰水样 2017/3/194 肉眼血尿 2017/3/195 血尿的颜色 u尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未 加防腐剂或药物，未经离心沉淀 u血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性 与试纸的呈色反应来进行半定量分析 2017/3/196 尿潜血阳性 血尿 尿潜血阳性 血尿 u假阴性：服用大量维生素C u假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿 液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物 酶等 2017/3/197 健康儿童1.8%5.8%尿OB
3、阳性，尿OB与镜 检往往不平行 尿OB可作为血尿的筛选试验，确诊血尿应 以镜检为准 2017/3/198 尿潜血阳性 血尿 发 病 机 制 1致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病 可使其血管完整性遭到破坏，如肾结 石、肿瘤引起的溃疡和浸润。 2017/3/199 2免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于 肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏 和断裂。 2017/3/1910 发 病 机 制 3肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾 静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧， 使肾小球滤过膜的通透性增加。 2017/3/1911 发 病 机 制 4凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的
4、全身广泛 性出血。 2017/3/1912 发 病 机 制 5肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰 竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球 滤过率增加。 2017/3/1913 发 病 机 制 u确定真性血尿 u判断血尿来源 u结合临床资料分析原因 2017/3/1914 诊断步骤 非肾小球性血尿 肾小球性血尿 以下为假性血尿： 摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物 （如蜂蜜）或药物如大黄利福平苯妥因 钠等也可引起红色尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 2017/3/1915 确定真性血尿 以下为假性血尿： 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色 以上尿检查均无红细胞可资鉴别 血便或
5、月经血污染 2017/3/1916 确定真性血尿 肉眼观察 暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质 ，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道， 血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血 多来自尿道。 2017/3/1917 判断血尿来源 2017/3/1918 判断血尿来源 u尿三杯试验 初段血尿:前尿道疾病 终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或 精囊 全程血尿:膀胱颈以上部位 2017/3/1919 尿红细胞形态检查（RBC变形的机制 ） 红细胞通过 肾小球滤过 膜时受到挤 压损伤 红细胞受到 不同pH和渗 透压持续变 化的肾小管 滤液的影响 2017/3/1920 尿红细胞形态 均一型 多形型 均一型
6、 均一型 2017/3/1921 尿红细胞形态 多种形态 2017/3/1922 肾小球性血尿 尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞 为主(相差显微镜下30%) 伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量500mg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或 660mg/L,则多提示肾小球疾病 尿中红细胞平均容积测定，若MCV1g/24h，定 性+）、高血压、氮质血症（排除链球菌感 染后肾炎） 2017/3/1941 血尿肾活检指征 伴持续低补体血症 有显著肾脏疾病的家族史或耳聋家族史 有继发性肾损害证据 伴有蛋白尿的可疑系统性疾病，如SLE，过 敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病
7、毒感染 2017/3/1942 血尿肾活检指征 伴有尿频尿急尿痛，应考虑泌尿道感 染，其次为肾结核 伴有低热盗汗消瘦应考虑肾结核 伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石 伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病 伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞 2017/3/1943 结合临床资料分析 伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤 近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎 无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合 征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、 肾小血管病、及肾盂尿路息肉憩室 2017/3/1944 结合临床资料分析 2017/3/1945 4. 左肾静脉受压综合征 2017/3/1946 左肾静脉受压综
8、合征 是指腹主动脉与肠系膜上动脉引起的左 肾静脉淤血所致的临床症状。 临床特点 多见于 613岁男童，体型消瘦者 血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛 ，（为非肾小球性血尿）可伴直立性蛋白尿 ，运动后症状加重 临床特点： 生殖静脉综合征：左侧精索静脉或卵巢静脉淤 血 B超或CT示左肾静脉远端较近端扩大3倍以上膀 胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧 肾血管造影：左肾静脉与下腔静脉压力差 5cmH2O，提示左肾静脉受压 2017/3/1947 左肾静脉受压综合征 2017/3/1948 治疗： 无需特殊治疗 加强随访 手术治疗：大量血尿、生殖静脉综合征而 影响正常生活 左肾静脉受压综合征 2017/3
9、/1949 5. 特发性高钙尿症 高钙尿症是指病因不明尿钙排出增 加，24小时尿钙测定4mg/（kgd）或尿 钙/尿肌酐0.2,而血钙正常的一组疾 病。 临床特点： 占单纯性血尿患儿的25%42% 常染色体显性遗传，与饮食和环境因素 有关 临床特点： 无症状镜下血尿、非肾小球性血尿 部分患儿可伴有腹痛、尿频、尿急、尿 痛、遗尿、肾结石等 易并发尿路感染 肠钙吸收亢进（吸收型）/肾小管重吸收 障碍（肾漏型） 2017/3/1950 特发性高钙尿症 2017/3/1951 特发性高钙尿症 诊断标准： u空腹及钙负荷后尿Ca/Cr比值均0.2为肾漏型 高钙尿症 u口服钙负荷后尿Ca/Cr0.28为吸
10、收型高钙尿症 u血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、肾功能 均正常 除外继发性高钙尿症： n 髓质海绵肾 n 肝豆状核变性 n 甲状旁腺功能亢进 n I型肾小管酸中毒 n Fanconi综合征 2017/3/1952 特发性高钙尿症 治 疗： u多饮水、低钙低钠饮食 （小儿供钙1mg/kg/d） u噻嗪类利尿药 （促进远端肾小管重吸收钙，6-8周） u减少肠道钙吸收 （锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠） 2017/3/1953 特发性高钙尿症 无症状镜下血尿的几个问题 1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。 血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严 重程度也不完全与原发病严重性相一致 约5%的血尿
11、患者，经各种检查后仍不能查出病 因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾 结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾 血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等 2017/3/1954 2、治疗 部分医生重视不够，易造成漏诊，延 误诊断。 患儿及家长过分紧张，采取一系列 缺乏针对性的检查和治疗，无谓地增 加了患儿的痛苦和医疗费用。 2017/3/1955 3. 六项注意： 提高免疫力，预防感染，观察 减少运动 不要过敏 不要受伤 不要乱吃食物（高糖、高脂、高蛋白） 不要乱吃药 2017/3/1956 病程6个月 有腰痛伴随症 尿蛋白0.2/d 有阳性家族史 肾活检病史体检 尿中出现RBC 重复尿检 (23次/23W) 持续或间断血尿 尿红细胞形态学检查 泌尿结石 泌尿系畸形 血栓形成 胡桃夹现象 病史体检 肿瘤 阳性 B超检查肾小球性血尿非肾小球性血尿B超/CT检查 阴性 BUN、Cr、ASO、C3、ANA、Anti-dsDNA、 ANCA、HBV、Ig、血脂、尿蛋白定量、血清蛋白、白蛋白 尿钙/肌酐0.2尿 钙4mg/kg/d 尿培养阳性PPD 试验等 尿草酸测定尿草 酸/尿肌酐 各种肾小球肾炎 高钙尿症 泌尿系感染、结 核 高草酸血症 小儿无症状性血尿诊断流程 2017/3/19 2017/3/1958