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1、第九章 社区康复与护理,前 言,对残疾人的康复服务历来是在医疗和康复机构，由专业人员应用专业的技术和设备进行康复。这种康复虽然能解决一些复杂的、困难的残疾问题，但只能为少数残疾人服务，多数残疾人不能得到很好的康复照顾，而且医疗机构的康复一般是在封闭状态下进行，不利于残疾人的社会康复。1976年，世界卫生组织向各国建议，要通过社区康复为残疾人提供基本的服务和训练，并指出，要把社区康复作为初级卫生保健的一个组成部分，要求在社区的层面上，为居民提供疾病的预防、治疗和康复服务。我国从1986年开始社区康复试点，受到了政府、残疾人团体和社区的重视。 社区康复的精髓在于社区组织、社区参与、社区支持、社区受
2、益。,学习要点,基本概念：社区康复、社区康复护理 社区康复：对象、特点、工作内容,社区康复服务的目标、网络与管理 社区康复护理的特点、服务原则,配合康复医师进行脑卒中、脊髓损伤评定 运用康复护理技术实施社区康复护理,第一节 概 述,本讲内容提示,社区康复及康复体系 基本概念 服务方式 服务目标 网络管理,社区康复护理 基本概念 服务对象 服务特点 服务原则,1、康复,康复的本意是“复原”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等。,社区康复及康复体系：基本概念,康复（WHO康复定义:) 应用各种有用措施 减轻病伤残的影响 帮助患者重返社会,包括： 训练患者适应环境 调整环境方便
3、患者,康复针对病、伤、残者的功能障碍，按照“功能训练、全面康复、重返社会”三项原则指导康复工作。 目标充分利用患者残存的功能，通过行为和生活方式的改变和调整，以适应环境，提高生活质量并重返社会。,康复的水平,低水平：只在身体功能或心理功能上有某些改变，但未能走出家门，重返社会。 中等水平：身心功能显著康复，能生活自理，但不能适应环境或进行正常社会活动。 高水平：身心功能显著恢复，能生活自理，或虽有明显残疾，能正常工作或参加社会活动。 由此可见，康复程度的高低取决于能否重返社会，与社会相结合。身体功能状况是个基础，但不是唯一因素，一个坐轮椅的残疾者同样能达到高水平的康复。,康复医学 利用医学措施
4、，采用功能评估、训练、补偿、增强等技术和心理学、社会学的方法，促进残疾者、慢性病、老年病患者的功能康复，为重返社会创造条件。,2、康复医学,社区康复及康复体系：基本概念,康复医学（rehabilitation medicine) 包括：基础理论、评定方法、治疗技术 目的：促进病、伤、残者康复 研究：功能障碍的预防、评定、处理,3、社区康复 社区康复是以社区为基地开展的康复工作。 WHO专家委员会定义（1981年） 社区康复指依靠社区人力资源采取的康复措施。 社区康复对象占康复人群的70%。,包括残疾者本人及他们的家庭和社会。,国际多部门（1994年）对社区康复的解释： 是属于社区发展范畴内的一
5、项战略性计划； 目的是：促进伤残者得到康复，享受均等机会，成为社会平等的一员。 措施：依靠伤残者自己、家属和所在社区及相应卫生、教育、劳动就业、社会服务部门等的共同努力。,（二）康复服务方式,水平高，但不方便,较方便，但质量低,高效又方便,（三）社区康复服务的目标,身心康复,享有服务,融入社会,达到社会康复的基本条件：,具有良好的自我意识 自理与自我照顾 较好的躯体健康水平 交流与沟通 职业技能与经济的稳定,（四）社区康复服务的网络与管理,国家,省、市、县,乡、村、镇,社区康复及康复体系 基本概念 服务方式 服务目标 组织管理,社区康复护理 基本概念 服务对象 服务特点 服务原则,（一）社区康
6、复护理：基本概念,1、康复护理 人员：康复护士及其他专业人员 根据：康复总体计划 对象：功能障碍者 实施：护理和功能训练 目标：最大限度康复、重返社会,2、社区康复护理 将现代整体护理融入社区康复。社区护士在社区层次上，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为全过程，依靠社区内各种力量，即残疾者家属、义务工作者和所在社区的卫生教育劳动就业和社会服务等部门的合作，对社区伤残者进行的护理。,（一）社区康复护理：基本概念,社区康复护理（community-based rehabilitation nursing) 层次：社区中，以家庭为单位 对象：功能障碍者 实施：护理和功能训练 目标：最大限度康复
7、、重返社会,1残疾人： 指生理、心理、精神和解剖结构功能异常或丧失，部分或全部失去正常人的功能或失去社会生活能力的人。 包括视力障碍、听力障碍、言语障碍、肢体障碍、智力障碍等。,（二）社区康复护理的对象,06年中国残联报道：我国残疾人8296万 肢体残疾2412万 听力言语残疾2004万 视力残疾1233万 精神残疾614万 言语残疾127万 智力残疾554万 多重残疾及其他残疾1352万 有逐年增加的趋势,WHO按残疾性质、程度和影响，把残疾分： 1）残损 2）残疾 3）残障,1）残损:身体结构或功能有一定程度缺损，身体和精神与智力活动受到不同程度的限制，对独立生活、学习和工作有一定影响，但
8、个人生活能自理，是生物器官水平上的功能障碍，又称结构功能缺损。 2）残疾：身体组织结构或功能缺损严重，造成身体、精神或智力方面明显障碍，以致不能以正常的方式进行日常生活活动，是个体水平上的残疾，又称个体能力障碍。 3）残障：因残损或残疾导致完全不能参加社会工作，生活不能自理， 是社会水平的残疾。也称社会能力障碍。,举例： 脑卒中出现一侧肢体肌力弱，但能行走，生活自理 脑卒中后遗症出现偏瘫，行走、ADL等有困难者 脑卒中后遗症出现全瘫,属于残损,属残疾,属残障,2老年体弱者： 康复护理的措施帮助他们延缓衰老，提高生活质量。,3慢性病患者： 缓慢进程和反复发作，不断加重脏器功能的障碍，功能障碍又可
9、能加重病情，形成恶性循环。,（三）社区康复护理的服务特点及原则,特点： 服务范围广 服务形式灵活 服务对象参与性强 以全面康复为目标,原则： 全程训练 结合实际 重视心理 团结协作,工作内容 现状调查 康复护理 转介服务,常用技术 环境改造 体位 ADL训练,1、社区残疾普查 2、社区医疗康复 3、社区教育康复 4、社区职业康复 5、社会康复 6、独立生活指导,（一）社区康复的工作内容,1、社区残疾普查： 调查本社区残疾人员和分布情况并进行登记；进行残疾总数、分类、原因等的统计分析，为制定预防和康复计划提供资料。 2、康复训练： 对需要进行功能训练的残疾人的，开展必要的、可行的功能训练。是社区
10、康复护理的内容之一。,3、教育康复： 通过各种教育和培训来促进康复。如弱智儿童 的智力训练。 4、职业康复： 职业教育和职业能力的培训，发挥残疾者的潜能，恢复患者的就业机会。,5、社会康复 从社会的角度来保证医学康复、教育康复和职业康复的实施，为重返社会创造条件。 6、独立生活指导 为社区残疾者提供有关残疾人独立生活的咨询、服务和指导等。,（二）社区康复护理常用技术：环境改造,原则：无障碍设施的创设,1、环境改造,原则：无障碍设施的创设,康复环境的改造,基本要求：无障碍设施。 包括：房间、厕所以推拉式为宜； 门把手、电灯开关和水龙头设施高度低于常规高度； 窗户和窗台的高度略低于一般房间高度；
11、走廊应设扶手，便于行走和起立。,2、体位及体位变换,体位： 仰卧位 侧卧位 健侧卧位/患侧卧位 俯卧位,体位变换： 床上翻身 床上横向移动 坐位及平衡 立位及平衡,仰卧位（右侧为患侧）,健侧在下，患侧在上; 头部垫一枕头，胸前放一枕头； 患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展而放在胸前的枕上。患腿髋关节自然屈曲向前，放在身体前面的另一支撑枕上。,健侧卧位:,健侧卧位（右侧为患侧）,患侧在下，健侧在上，后背用枕头支撑； 患臂前伸，前臂外旋，指关节伸展； 患侧髋关节略后伸展，膝关节微屈； 健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。健侧上肢放在身体上后身后枕头上，避免放在身前。有助防治痉挛。,患侧卧位:,患侧卧位（右侧
12、为患侧）,外力协助或直接由外力搬动并利用支撑物保持身体的姿势或位置。,被动体位变换,利于促进全身血液循环和增进感觉输入； 预防压疮和肺炎、尿路感染，关节变形、肢体挛缩，肌肉萎缩等并发症。 不断变化体位可使肢体的屈伸肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。,体位变换的康复意义：,向健侧翻身（右侧为患侧）,步骤1,步骤2,主动翻身,注意事项 1、向患者或家属说明体位摆放训练的目的和治疗作用，取得配合。 2、操作中应注意患者体位摆放操作的正确性，以达到训练效果。,常用技术：日常生活活动能力（ADL）训练,原则：分解、适当、按需、准备、辅助,饮食训练 更衣训练 个人卫生,排泄功能 移动训练 轮椅训练,常用日
13、常生活活动训练康复护理技术 （重点）,日常生活训练,行走训练,1、饮食训练： 包括：进餐的体位训练； 抓握餐具训练； 进食动作训练； 咀嚼和吞咽训练等,2、更衣训练： 原则：先穿患侧，后穿健侧。 穿裤子取坐位，下肢穿好后再取卧位，抬高臀部将裤子穿上； 穿衣服时先穿患肢，脱衣服时先脱健肢。,3、坐位训练： 长期卧床的病人坐起时有倾倒的现象。 为保持身体的平衡，应先用靠背架支撑或端坐在靠背椅上，坐稳后可左右、前后轻推，训练平衡力。,4、立位训练 能自行坐稳，下肢肌力允许时，可进行起立动作及立位的训练。 瘫痪病人训练站立，应先将重心放在健肢，两脚分开30cm，站稳后再试将重心移向患肢，作轮流负重训练
14、。 转换方向时要注意安全，防止摔倒等。可给以单拐或双拐。,立位训练,立位移动训练 扶持行走训练 独立行走训练 拐杖行走训练 上下楼梯训练,5、移动训练,帮助病人学会移动时所做的各种动作。可借助拐杖、轮椅等完成。,（1）立位移动训练： 能平稳站立时可进行行走训练。起立动作与行走动作几乎同时开始。 （2）扶持行走训练： 在患侧扶持，也可在病人腰间系带子便于扶持，不限制病人双腿的活动。,扶持行走训练,（3）独立行走训练： 先将双膝保持平衡状态，行走时，一脚迈出，身体倾斜，重心转移到对侧下肢，两脚交替迈出，整个身体前进。可利用平衡杠练习站立和行走。 （4）拐杖行走训练： 用于恢复行走能力的重要锻炼方法
15、。拐杖长度按病人身高而定。,独立行走训练,拐杖行走训练,拐杖行走训练步骤： 练起坐和坐位平衡，再练拐杖站立。 双拐杖置足趾前外侧1520cm，屈肘2030，上肢肌力落在拐杖的横把上。将重心移至一侧拐杖，提起另一侧拐杖，再提双侧拐杖。 双拐置于两腿前方，向前行走时，提起双拐向更前方，将自身重心置于双拐上，用腰部力量摆动向前。,6、轮椅训练： 残疾人最广泛使用的支具。按处方 配置和使用轮椅。轮椅要求有坚固、易收藏、易搬动，便于操纵和控制的特点。,轮椅训练方法 从床移到轮椅 从轮椅移到床上 轮椅与厕所便器间的转移,注意事项： 使用方法由病人自己选择，尽量发挥病人的功能； 反复练习，循序渐进，多练习肢
16、体的柔韧性和力量； 注意保护，防止意外。,辅助用具,粗柄用具及助行器,脑卒中 脊髓损伤 精神分裂症,疾病护理：脑卒中（cerebral apoplexy）,残疾人,脑卒中：常见功能障碍,残疾人,运动功能障碍 （偏瘫、失语）,感觉功能障碍（痛温触觉）,认知功能障碍 （注意力） （定向力） （计算力）,其他：面神经、言语、心理、共济、二便,日常生活活动能力障碍 摄食和吞咽能力障碍,脑卒中：康复护理评定,脑卒中：康复护理实施,脑卒中：康复护理实施,软瘫期护理： 良肢位、被动运动、主动运动、按摩,脑卒中：康复护理实施,痉挛期护理： 抗痉挛训练、患肢功能训练、坐/立位及平衡,脑卒中：康复护理实施,恢复期
17、护理： 上肢和手功能训练 Bobath握手 作业性动作：拧螺丝、绘画 下肢功能训练 ADL训练,Bobath握手,脑卒中：康复护理实施,后遗症期护理： 维持功能训练 进行代偿训练 实施环境改造,脑卒中 脊髓损伤 精神分裂症,疾病护理：脊髓损伤（spinal cord injury）,残疾人,脊髓损伤：主要功能障碍,残疾人,运动功能障碍 （肌力、肌张力、反射）,感觉功能障碍（痛温触觉）,自主神经障碍 （高热） （心动过缓） （直立性低血压）,并发症：感染、异位骨化、深静脉血栓、压疮,括约肌功能障碍 （神经源性膀胱、大肠功能障碍）,脊髓损伤：康复护理评定,脊髓损伤：康复护理实施,脊髓损伤：康复护理
18、实施,急性期护理： 良肢位训练 关节被动运动 体位变换,呼吸及排痰 排泄处理,脊髓损伤：康复护理实施,恢复期护理： 功能训练 ADL训练 辅具训练,脊髓损伤：康复护理实施,并发症预防： 下肢深静脉血栓 异位骨化,脑卒中 脊髓损伤 精神分裂症,精神障碍 是指在各种因素的作用下（包括各种生物学因素、社会心理因素等）造成大脑功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。,精神障碍者康复护理的目的和意义,目的 利用社区资源，满 足心里精神卫生服 务需求，提高社区 人群的生活质量.,意义 延缓精神疾病的复 发、促进与维护社 会秩序、增强社会
19、安定.,精神异常的信号,怪：这是指行为、语言、生活习惯等明显改变，出现一些怪异。一些患者由于精神影响出现幻视、幻听的现象。 疑：即无中生有的认为周围的人，甚至亲人对其迫害； 懒：是一种与其本人一贯表现不相符合超乎常情的病态的“懒”，表现不愿料理生活，不洗澡、不换衣服、不愿意走亲访友、不愿与人交流，懒于参加一切活动。 呆：表现为呆滞少动、反应迟钝、动作缓慢、言语吞吐，有的病人起居被动，较长时间的坐着、站着或躺着，常独自闭门，足不出户。,疾病护理：精神分裂症（schizophrenia）,残疾人,精神分裂症：概述,概念： 病因：不明 特点：分裂 思维、情感、行为分裂 精神活动与环境分裂 分型： 偏
20、执型、青春型、单纯型、紧张型和其他类型,精神分裂症：概述,表现： 特征性症状： 思维障碍、情感障碍、意志行为障碍、内向性 阴性症状： 情感倒错、意向倒错等,精神分裂症：康复护理管理,社区管理,家庭管理,精神分裂症的社区管理： 精神分裂症患者在疾病恢复期及缓解期可以回归家庭。社区对这类患者应进行统一管理，以利于早期发现疾病复发的先兆，及时处理。 多数患者在发病前有先兆，如情绪、言语、行为异常，家属等应具有起码的精神卫生常识和防范意识，及时就医，避免危险行为。,精神分裂症的家庭管理： 家庭对精神分裂患者的康复至关重要。家庭康复有利于改善病人的精神状态，避免与社会隔绝而引起的精神衰退。 家庭康复可为
21、患者提供良好的修养环境，方便家人督促患者服药、进行心理沟通及生活能力、社会能力的训练，促进患者早日回归社会。,“去机构化”管理 去机构化管理是西方发达国家数十年来大力提倡和推广的精神病患者的治疗和管理体系。 “去机构化”管理是逐步关闭大规模封闭管理式的精神病医院，将病人接回家中，在正常环境中疗养，帮助他们早日回归社会。,精神分裂症：康复护理内容,基础护理 饮食护理、睡眠护理、排泄护理 用药护理 服药方式、家属教育 安全护理 环境管理、物品管理,精神分裂症：康复护理内容,社会功能康复训练 心理支持,安全护理 精神分裂症病人在幻觉妄想的支配下，可能出现攻击他人、毁物等行为；有些病人因抑郁或深感疾病的痛苦可能出现自杀行为；有些病人不承认有病而不愿住院或留在家里，常伺机外走。应指导家属注意以下事项： 病人管理 危险物品管理 周围环境管理,用药指导 精神障碍和服药的护理是家庭康复治疗中一个关键问题，也是预防疾病复发的重要措施。 急性发作期病人的服药指导 应耐心劝说，找病人最信任或最有权威性的人来劝说。 恢复期病人的指导 重点在于不断加强病人对坚持服药重要性的认识，维持服药的目的在于治疗疾病、预防和减少疾病的复发。 服药副作用的观察和护理,谢 谢,