2019脑血管造影及分析.ppt

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1、脑血管造影及分析,首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑,准 备 手 术,穿 刺 步 骤,常规脑血管造影的导管、导丝,正常脑血管造影的常规步骤 1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影,一、正常主动脉弓造影,主 动 脉 弓 上 血 管 变 异,二、颈总动脉造影,三、颅内前组动脉造影,ICA分段：,*ACA分段：,*MCA分段：,大脑后动脉直接起自颈内动脉,前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉,四、椎动脉造影,椎动脉分段：,*椎基底动脉解剖：,*PCA分段：,五、颅内后组循环造影,

2、左侧小脑后下动脉起自颅外,六、多体位造影,正位,斜位,正位,斜位,脑血管造影资料分析,责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价,症状性脑动脉狭窄的临床分型,（试行） 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑,背景1：,缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因 针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果 脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素 脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEA疗效已得到公认，CAS正在被严格的检验 现代医学影像的迅速发展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得脑动脉狭窄的检出和CBF定量、半定量分析成为可能,乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide c

3、hallenge test,临床价值： 评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。 评价方法： 先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。,已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型,背景2：,1、 按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉） 轻度70%,2、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）

4、A型病变 B型病变 C型病变,目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便 实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效,脑动脉狭窄 血流动力学,相应区域 CBF,区域缺血 血管扩张 CBF,侧支血供 狭窄区域 CBF ,临床分型：,非症状性狭窄 症状性狭窄 型：狭窄血管供血区域缺血性症状 型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状 型：混合型或复杂型,亚型 A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益 B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄， 或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益 C型：相应

5、区域大面积梗塞/严重残疾 或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人不能获益,栓塞性TIAs 栓塞性脑梗塞,低血流量性TIAs,合并Willis环代偿不足,一过性黑朦、 MCA区神经缺损,型狭窄：颈动脉,颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，60%-70%,型狭窄：大脑中动脉,MCA狭窄合并ACA和/或 PCA软脑膜侧支代偿不足,低血流量性TIAs,复发性、刻板性、短暂性 MCA区神经缺损,MCA狭窄，纤维帽 破裂，血栓形成,血栓性脑梗塞,型狭窄：大脑前动脉,ACA狭窄合并对侧 A1发育不良或缺如,低血流量性 ACA区域TIAs,PCA和/或MCA 代偿不足,

6、型狭窄：椎动脉,VA狭窄,BA尖端或PCA栓塞， 脑干、小脑多发栓塞,1、VA狭窄合并 对侧狭窄、闭塞或发育不良 或对侧VA直接与PICA延续 2、PICA仅接受狭窄VA血供,发作性中枢性眩晕、 一侧身体或面部麻木、 构语障碍或复视,低血流量性TIAs,型狭窄：基底动脉,BA中部狭窄,双侧肢体无力或麻木， 复视，头晕，头部沉重感,BA尖端或 PCA狭窄,表现同前，和不可抵御的睡意， 垂直性复视、眼睑下垂、不能 仰视 通常该部位的TIA系栓塞所致,锁骨下动脉 型狭窄：,型狭窄：锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,椎动脉盗血,颈内动脉经PcoA 代偿不足,椎基底动脉 供血不足,型狭窄： ICA-VBA

7、盗血、MCA-VBA盗血,CA或ICA-C 1-6 闭塞或狭窄,同侧颈外动脉代偿不足、 Willis环前部缺如或代偿差,“吸入”椎基底动脉血供 （经同侧PcoA）,ICA系统缺血 获得代偿,MCA主干闭塞 或严重狭窄,“吸入”椎基底动脉血供 （经同侧PCA）,MCA系统缺血 获得代偿,椎基底动脉 供血不足,双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况,型狭窄： VBA-ICA盗血,VBA 严重狭窄 或闭塞,ICA或MCA 脑供血不足,经PcoA获得 ICA血供,无VBA 供血不足 表现,型狭窄： ICA-ICA盗血,Willis环,颈动脉闭塞 或严重狭窄,病侧获得 代偿血供,对侧发生 供血不足,脑血管造影

8、资料分析,责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价,侧支循环评价,Willis 环 颅内外侧支 软脑膜侧支,WILLIS环:,颅内外交通：,软脑膜侧支：,脑血管造影资料分析,责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价,常用的ICA狭窄率测量方法：,ICA狭窄血管内治疗的 高危形态学,-狭窄段内有血栓 -闭塞 -线样征狭窄 -严重环状管壁钙化 -狭窄段扭曲/严重成角 -合并ICA分叉处闭塞和 出现烟雾血管,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Bifurcation Lesions: Type A: pre-

9、Type B: post- Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branch Type D: lesion across the stenotic ostium of its branch Type E: stenosis of brach Type F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non- Bifurcation Lesions: Type N,Pre-trifurcation lesion of L-M1-B Type A location,Pos

10、t-bifurcation lesion of L-M1-B Type B location,Lesion of V4 at the origin of PICA Type C location,Lesion of L-M1-B Type D location,Pre-bifurcation & smaller branch lesions at L-M1-B Type F location,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type A,Type B,Type C,5mm, concentric or moderately ecce

11、ntric, smooth stenosis,5-10mm, extremely eccentric, angulated (45), irregular stenosis; or total occlusion (3 months old ),10mm, angulated (90); or total occlusion (3 months old ); or lesion with a number of neovascultures all around,Type A lesion,Type B lesion of RV4,Angulated lesion Type B lesion,

12、Type C lesion of L-M1-T,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type ,Type ,Type ,excessively severe tortuosity,severe tortuosity,mild-to-moderate tortuosity,Between guidecatheter and lesion,Type A lesion Type access,Type A location Type A lesion Type access,脑血管造影资料分析,责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-

13、效益评价,血管内治疗的风险-效益评价,各部位狭窄的自然病程 综合评价内科与外科治疗 综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料 TIAs病理生理分型,经典治疗,抗血小板 、抗凝,年卒中率： BA 10.7% VA 7.8% PICA&PCA 6.0% MCA 8.0% ICA-intracranial 10%,颅内动脉狭窄 的自然病程,无症状性颈内动脉狭窄: VACSG: 1993年, 444 men, 50%, 4年 1组药物治疗, 另1组外科治疗 药物治疗组: 同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同侧神经事件 20.6%(5.1%/年) ECST: 1991年,

14、127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年),ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程,症状性颈内动脉狭窄: ECST: 狭窄70%-99%,药物治疗,3年 同侧卒中: 16.8%(5.6%/年) Denis .et al: 重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年,ICA-O 动脉粥样硬化 狭窄的自然 病程,NASCET:狭窄70%-99%, 2年 药物治疗 外科治疗 卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年,NASCET亚组分析(659例),经典TIA,Fisher CM （Arch Neurol Psychiat

15、ry 1951,65:346）,血供的短暂减少与血供的适时恢复 使得缺血呈短暂性，避免了梗塞,忽略了发生缺血的病理过程 当缺血性神经事件时间1h， 缺血区内梗塞成分已经形成 对TIA病人进行卒中预防治疗 时，需要精确的病理生理定义 症状性颈动脉狭窄的内膜剥 脱术（CEA） 症状性脑动脉狭窄的血管内治疗 房颤的华法令治疗,缺陷？,TIA病理生理分型,Large artery low flow TIA（true TIA） Embolic TIA Lacunar or small penetrating vessel TIA,栓塞性 TIA,栓子源： 动脉-动脉 心源性 起源不明性,栓子自溶或移位

16、可遗留寂静性梗塞灶,临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位,发作特征： 稀疏性（ 通常为单次） 持续时间较长（数小时）,前组,后组,Kimura等（Neurology 1999；52：976） 将TIA病人分成两组（60min和60min), 栓塞事件者分别为86%和46%,腔隙性或 小穿通支 TIA,高血压,小动脉 玻璃样变,动脉粥样硬化,某支穿通支狭窄,发作特点 局限性 复发性 刻板性,需除外 穿支起源动脉 的严重病变,大动脉低血流量TIA（真正TIA）,病理生理机制：颅内外动脉严重狭窄+侧支循环差 发作呈 短暂性（数分钟） 重复性（数次/天、 1次/周、数次/年） 刻板性

17、（ICA-O、ICA-siphon狭窄而Willis环侧枝循环不足，或MCA主干狭窄） *VBA狭窄的TIA发作不具刻板性,后组症状性脑动脉狭窄 诊断与治疗流程图,椎基底动脉TIA,有锁骨上窝收缩期杂音、两上肢收缩压差20mmHg？,锁骨下动脉狭窄可能性大,Y,双超声检查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狭窄,佐证： 双超声显示锁骨下动脉狭窄,多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流,锁骨下动脉窃血综合症-型狭窄？,双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低,锁骨下动脉型狭窄？,主动脉弓双斜位造影+全脑血管造影,在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后,血管重建术,主动脉弓+ 全脑血

18、管造影,重点关注VA开口部、V4段、VBA-J、BA， 多体位投照， 注意willis环、双侧VA情况,VA/BA狭窄50%，A、B型病变,制定诊疗方案,激发试验,狭窄50% 或BA闭塞,内 科 诊 治,C型,外科手术,小卒中 后遗症,急性卒中,时间窗内溶栓治疗或血管内治疗,CT、MRI MR灌注/弥散,CT、MRI MR灌注/弥散,确定梗塞部位和范围,寻找可能的梗塞原因,参照CT和MRI、MRA等,N,TIA,卒 中,特征： 刻板性、 反复性、 短暂性 -数分钟,特征： 较少刻板性 稀疏性 常1h,特征： 刻板性 反复性 局限性 短暂性,强烈提示颈内动脉系统严重狭窄,强烈提示颈段颈动脉狭窄,

19、无创性检查： 颈、椎动脉双超声检查、TCD 无创性检查： CT、MRI（T1、T2、FLARE） MRA,除外心源性栓塞、高凝状态等非动脉-动脉栓塞原因,有一过性黑矇、颈动脉听诊区杂音吗？,ICA-MCA狭窄均有可能,N,Y,需除外 大动脉 低血流 量性TIA,大动脉低血流量性 ？,栓塞性 ？,腔隙性 ？,不明起源 ？ 其它动脉源？,N,超声和/或MRA提示脑动脉狭窄或闭塞,主动脉弓 + 全脑血管造影 （多体位投照）,小卒中后遗症,急性卒中,栓塞性？ 血栓形成？ 动力性？,检出脑动脉狭窄/闭塞病变,制定诊治方案,狭窄30% 内科诊治,狭窄30-60% 内科诊治为主,狭窄60% 进一步评定,症状性狭窄： 临床分型中的A、B亚型 形态学分型中的A、B型,症状性狭窄： 临床分型C亚型 形态学型 内科诊治为主,血管重建术,无创性检查： CT灌注 MR灌注/弥散 SPECT Diamox激发试验,无症状性狭窄： ICA狭窄、 溃疡性斑块、 血管重建有助于提高其它区域的血供,前组 症状性 脑动脉 狭窄 诊治 流程图,溶栓治疗或血管内治疗,时间窗内,Thanks,