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1、腹腔镜广泛子宫切除 难点及技巧,李光仪,腹腔镜广泛子宫切除多见于宫颈癌。 其难点：打隧道、切除骶主韧带。 关键技巧：掌握2个间隙、4个通道、6条韧带、8个窝。,两个间隙,1、膀胱宫颈间隙 2、直肠阴道间隙,膀胱腹膜反折,膀胱宫颈间隙,膀胱宫颈间隙,位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱腹膜反折。,直肠阴道间隙腹膜,分离直肠阴道间隙,子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才能切断3cm
2、的子宫骶骨韧带 。,直肠阴道间隙,四条通道,1、血管隧道（左右各一） 2、韧带隧道（左右各一）,血管隧道,以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子宫血管称为打隧道。在打开血管“隧道”前，应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输尿管与子宫血管之间的间隙，可以用5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后切断。,Y型子宫动脉,直角型子宫动脉,子宫动脉,子宫静脉,打开“隧道” 法,分离血管,暴露血管隧道,切断组织,打开隧道,直接离断法,韧带隧道,即打开膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱的必经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿盆壁向后下
3、，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是输尿管进入膀胱前的最末一段。,镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴露输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口4cm,分离膀胱宫颈韧带前叶,钳夹膀胱宫颈韧带,游离后的输尿管,切断膀胱宫颈韧带前叶,八个窝,1、膀胱侧窝（左右各一） 2、膀胱
4、旁窝（左右各一） 3、直肠侧窝（左右各一） 4、直肠旁窝 （左右各一）,膀胱侧窝与膀胱旁窝,膀胱侧窝: 其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。 膀胱旁窝： 位于阴道的外侧，输尿管后下方，推开膀胱后，把输尿管往外拨开或往内拨开，紧贴阴道方向就可以找到膀胱旁窝。,膀胱侧窝,膀胱旁窝,直肠侧窝与直肠旁窝,直肠侧窝： 位于子宫骶骨韧带外侧，输尿管内侧，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶骨韧带和直肠，主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。 直肠旁窝：
5、 位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。,直肠侧窝,直肠旁窝,6条韧带,1、膀胱侧韧带（左右各一） 2、子宫骶骨韧带（左右各一） 3、子宫主韧带（左右各一）,膀胱侧韧带,位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜广泛全子宫切除时，要想切除3cm的阴道上段，必须要离断膀胱侧韧带。,膀胱侧韧带,切断膀胱侧韧带,膀胱宫颈韧带后叶,超声刀切断膀胱侧韧带,子宫骶骨韧带,位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠侧窝与直肠旁窝完全暴露，才能切除3cm的子宫骶骨韧带 。,分离后的骶骨韧带,切断骶骨韧带,子宫主韧带,位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的外则。只有把膀胱侧窝与直肠侧窝完全暴露，才能切除3cm的子宫主韧带 。,切断主韧带,切断阴道旁组织,取出宫体,腹腔镜广泛子宫切除术是妇科内镜大夫追求的梦想，尽管这种手术难度大，并发症多，但只要能把这2个间隙、4条通道、6条韧带、8个窝熟练解剖出来，我们的梦想就一定能成为理想。,解剖不清-山重 水复疑无路 解剖清晰-柳暗花明又一村,广泛子宫切除录像,赞 书 忠,妇科内镜舞东风， 无数豪杰论英雄， 谁敢独领其风骚， 唯有大师姚书忠,谢谢大家！,