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1、膝关节半月板病理学,Publicationdate July 20, 2005 本文以David Rubin的一篇文章为基础，Robin Smithuis将其改编，发表于医学助理 。其中有交互式病例测试你的知识。 by David Rubin and Robin Smithuis,正常半月板解剖 内侧半月板 前后两角呈三角形，各顶点锐利。 后角总大于前角（如图）。 若病例里所见不是这样，则其形态异常，是半月板撕裂或半月板部分切除术后的征象之一。,内侧半月板后角根部紧贴于后交叉韧带前方。 如果在矢状位图上未能显示半月板根部，则提示半月板根部撕裂（如图） 半月板前角部分插入胫骨平台前方，另一部分横
2、行与外侧半月板前角相连接（板板韧带或膝横韧带）,外侧半月板 矢状位上，后角较前角位置高。两者大小相似。,外侧半月板后部升高，位于胫骨髁间棘上方，并于后交叉韧带旁插入胫骨。 由于魔角效应，后角这种较高的位置，致其于各平面呈高信号 。,半月板撕裂 撕裂的诊断标准 两个最重要的标准：1）形态异常；2）质子密度像上明确达关节面缘的高信号。,有一种误解：半月板在质子像上应该呈一致性低信号。 半月板不必呈低信号。仅当高信号明确达半月板表面，才能诊断撕裂。如果高信号是否达到表面尚存问，通览所有相邻层面，如果还是存在疑问，则不宜诊断撕裂。 如果脑子里存有一个问号，那么就说半月板是正常的（如图）。,高信号没有明
3、确达关节面，细小黑线位于半月板下缘。关节镜示半月板正常。,半月板撕裂的命名 三种基本形态，纵行，横行，放射状。 复杂撕裂是这几种撕裂形态的组合。,撕裂移位 桶柄状撕裂移位的纵行撕裂。 片状撕裂移位的水平撕裂 鹦鹉嘴样撕裂移位的放射状撕裂。,纵行撕裂，水平撕裂，放射状撕裂 纵行撕裂 纵行撕裂平行于半月板长轴，将半月板分成内外两部分。所以撕裂口与半月板外缘距离总是相同（如图）。撕裂口不达半月板内缘。,纵行撕裂顺着纤维束方向，平行于半月板外形；如果纵行撕裂合并其它撕裂（水平或放射状撕裂），则为复杂撕裂，累及纤维束。这常为高能量损伤所致。,纵行撕裂（2） 桶柄状撕裂是纵行撕裂的移位,左：后角形态异常，
4、部分缺失。右：移位碎片位于髁间窝。,冠状位图上，桶柄状撕裂易于辨认。 正常情况下，髁间窝仅有两个结构：前、后交叉韧带。 任何髁间窝其它结构皆是异常，最可能是半月板碎片。,左图：半月板形态异常，见移位碎块。右图：髁间窝区见三个结构：后交叉韧带（1），前交叉韧带（2），移位的碎块（3）。,纵行撕裂(3) 半月板翻转是桶柄状撕裂的一种形式。 半月板后角存在关节囊分离，外周撕裂。 后角翻转块盖于前角之上。,半月板翻转：后角缺失，翻转并位于前角之上。,水平撕裂 水平撕裂将半月板分为上下两部分（批塔饼 ） 如果水平撕裂自半月板尖部达外缘，可导致半月板囊肿形成。 滑液通过半月板水平撕裂，聚积于半月板外缘。
5、通常与关节间隙不相通，所以MRI关节成像不能被造影剂充填。滑液吸收后，被胶状物质替代。 半月板囊肿的三个诊断标准： 1. 水平撕裂； 2. 液体集积，于T2WI呈高信号； 3. 水平线抵半月板外缘。 半月板囊肿诊断对外科很重要，因为需要在外侧手术切除囊肿，在内侧行半月板手术。,水平撕裂并半月板囊肿,放射状撕裂 放射状撕裂垂直于半月板长轴。撕裂侵犯平行半月板长轴的胶原纤维束。这常为高能量撕裂。自内缘开始，部分或全程通过半月板，将半月板分为前后两部分。 放射状撕裂很难识辨。得纵观矢状位和冠状位图像才能做出诊断。,下列发现同时出现有利于诊断：一个层面见尖部三角形缺失；另一层面见蝴蝶结状结构断开。,左
6、：尖部三角形 缺失。右蝴蝶结裂开。,小的放射状撕裂诊断困难。有时蝴蝶结结构裂开是唯一征象。,蝴蝶结结构裂开提示小的放射状撕裂。,如果图像刚好从完全性放射状撕裂处扫描所得，则可见半月板缺失或是空半月板征。 这种完全性放射状撕裂是开放的，形成半月板部分缺失的印像。 然而，找不到移位的半月板碎块。因为这种撕裂只是半月板前后两部分的分离。,左：矢状位图半月板缺损或空半月板。右：轴位图示完全性放射状撕裂至半月板缺损。,半月板根部撕裂 半月板根部撕裂是半月板根部放射状撕裂。 正常情况下，当矢状位图看到后交叉韧带，则同一图层能看到明确的半月板后角，或是在相邻层面看到。 如果不是这样，则是半月板缺损或空半月板
7、征，提示放射状撕裂。,半月板根部撕裂：矢状位图见与后交叉韧带相邻半月板根部，呈半月板缺失或空半月板征。冠状位图示半月板根部撕裂。,半月板术后很难评价，因为两个重要的诊断标准，如形态异常和信号异常，在这儿不再起作用。 信号异常不再是撕裂的可靠征象，因为缝合修复术后，代 之以疤痕组织，在质子密度像上也呈高信号（如图） 然而，如果在T2加权像中也呈高信号，则可以诊断为撕裂，此时有滑液充填于撕裂区。但这不常见。 形态异常可为半月板部分切除术后所致。所以，得了解关节镜时究竟做了些什么。仅当比较先前的术后图像，才能判断形态是否为新的征象，只有新的征象才能提示新的撕裂伤。 有时，常规MRI很难鉴别术后正常所
8、见及再撕裂伤。 这种情况下，注入40ml稀释钆喷酸葡胺行MR关节成像有助于区别，因为很少的钆剂进入撕裂区就能在T1压脂序列显示。,半月板术后1 下例示形态异常的半月板，在质子密度像上示达关节面缘的高信号，但在T2WI上未发现。 该患者曾行半月板部分切除及修复术。 就这些图像所见，没法说是撕裂，还是术后正常所见。该患者行前交叉韧带重建术，术中观察半月板，发现半月板是正常的，没发现撕裂。,质子密度像和T2WI。曾行半月板部分切除术及修复术。关节成像无撕裂。,半月板术后2 该患者曾行半月板撕裂修复术。近来再次损伤。新的MR检查不能确定原来的撕裂是否已治愈。但一处新的撕裂被发现，这样该患者就易于处理。,左：撕裂的原MR检查图。患者行修复术。右：新的检查示一处新的撕裂伤（黄箭）,关节成像，新的撕裂呈与滑液相当的高信号，而愈合的老撕裂伤仅呈中等信号 。所以与原片比较可诊断新的撕裂，而关节成像能判断老的损伤是否愈合。,MR关节成像：新的撕裂呈现与滑液相似的高信号（蓝箭），愈合的撕裂信号没有那么高。,半月板术后3 该患者同样已行半月板撕裂修复术。 一次新的损伤后，质子密度像示高信号达半月板表面（可见于原来的图像上，但左侧压缩图上不明确） 。这图像不可能说清楚是否撕裂已愈合。 所以，行MR关节成像，示撕裂已愈合。,半月板撕裂伤修复术后质子密度像和MR关节成像：撕裂愈合。,