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1、老年CAP的诊治,新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学科 陈 颖,病例分享,简要病史,董 ，男，67岁，退休干部 以“发热、咳嗽咳痰3日”为主诉入院。,简要病史,现病史：患者自诉3天前受凉后出现发热不适，体温38-39，为持续发热，伴咳嗽、咳痰不适，白痰，量不多，不易咳出，夜间有出汗多，无明显胸闷心悸不适，夜间可平卧，就诊社区医院，考虑“感染”，予头孢拉定0.5g/日，复方银翘氨敏胶囊治疗，共2日，症状无好转，体温高峰每日仍为39，口服退热药后体温可降至37，痰为白痰，遂就诊我院门诊，查血常规：WBC 10.18 109L ，N84.3%，CRP 180mg/L。胸片：左下肺大片阴影，考虑
2、肺炎。门诊以“肺炎”为诊断收住。病程中，患者神志清，精神欠佳，纳差，夜间睡眠差，无明显咽痛流涕，无关节肌肉疼痛，有便秘，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显减轻。,病史简介,既往史： 过敏性鼻炎：30年，无长期用药。 糖尿病史：13年，目前使用“门冬30胰岛素”早晚18u皮下注射,血糖控制欠佳，未监测。 10年前诊断“丙肝”，曾干扰素治疗，2年前停药。否认结核、伤寒、疟疾等传染病史，无高血压病史，无接触特殊环境史，无过敏史。 手术史：20年前因车祸外伤造成右侧肱骨、左侧股骨骨折，肋骨骨折，予骨折内固定。 个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好,病史简介,入院查体： T 37.6 ，P 84次/分，R2
3、4次/分，BP 130/77mmHg。急性面容，自主体位，神志清，精神差； 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无明显紫绀，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性罗音； 无呼气延长 心率84次/分，心律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,病史简介,常规实验室辅助检查（入院急查） 血 常 规： WBC 10.99109L , HGB 159 gL, PLT 168 109L N 86.5 CRP 300.00 mg/L (0-8) PCT: 0.39 ng/ml (0-0.5) 血气分析：PH 7.426，PCO2 24.8mm
4、Hg，PO2 76mmHg， SPO2 96%, BE -8 肝肾功离子： GIU 14.73mmol/L,LDH 246 U/L,CK 189U/L , Na 130mmol/L ,Cl 92.6 mmol/L余基本正常。 尿 常 规：尿糖+，尿酮体+，尿蛋白+，尿白细胞（-） 糖化血红蛋白 9.1 %（4.8-6）,病史简介,门诊胸片： 左肺下野见大片模糊影，左侧第六肋弓骨质不连续。,胸部CT,初步诊断,初步诊断 1、社区获得性肺炎 2、2型糖尿病 3、慢性丙型病毒性肝炎,评 分,CURB-65评分 1分(低危） PSI评分 75分（ III级),临床处理,完善相关检查 感染指标(血、痰、
5、尿培养，呼吸道病原学、CRP、PCT） 肝肾功能 血糖 离子 病原学相关回报： 痰涂片找抗酸杆菌3次均阴性 痰培养+药敏2次阴性 血培养阴性 呼吸道病原抗体 支原体抗体（+） 套式病毒：巨细胞病毒IgG、单纯疱疹病毒IgG、风疹病毒IgG均（+）,血 常 规： WBC 10.99109L , N 86.5 CRP 300.00 mg/L , PCT: 0.39 ng/ml (0-0.5),血 常 规： WBC 9.27109L , N 88.2 CRP 294.00 mg/L , PCT: 2.1 ng/ml (0-0.5),血 常 规： WBC 7.7109L , N 67.6 CRP 24
6、.6.00 mg/L , PCT: 0.5ng/ml (0-0.5),哌拉西林/他唑巴坦,莫西沙星,泰能,治 疗,抗炎 初始治疗：哌拉西林/他唑巴坦 2.5g Bid ivgtt +莫西沙星(第2日）0.4 Qd ivgtt 48小时评估： 停用哌拉西林/他唑巴坦换为 泰能0.5Q6hivgtt 口服序贯治疗：莫西沙星0.4 Qdpo 抗病毒：达菲 75mgBidpo 控制血糖：门冬胰岛素30 适当补液,系列胸片,复查CT（第11日）,辅助检查,腹部B超 1.脂肪肝并肝右叶实性占位灶，建议进一步检查。 2.胆囊壁毛躁并胆结石。 3.胰腺、双肾未见异常，脾脏不大。 腹部增强CT 肝段占位，考虑恶
7、性病变，肝Ca可能。 PET-CT 肝段类圆形略低密度影，边界清晰，病灶向肝外突出，PET代谢增高，考虑肝癌可能性大，其余扫描范围内未见明显恶性肿瘤。,最后诊断,1、社区获得性肺炎 2、2型糖尿病 3、肝脏占位 肝癌可能 4、慢性丙型病毒性肝炎,讨 论,老年肺炎特点 老年人肺炎发病率和死亡率随年龄的增长而上升。老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是65岁的老年人。 老年肺炎分为3种，社区获得性肺炎（CAP）、长期护理中心（long-term care facility, LTCF）获得性肺炎、医院获得性肺炎（HAP）。,老年CAP患者的病理生理特点,黏液分泌增多，气道清除
8、能力下降，容易产生黏液潴留； 吞咽障碍，应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原体生长，从而使整个肺部受累； 胸腺功能退化，免疫功能逐渐降低； 肺炎的症状体征不典型； 容易出现重要脏器并发症。,老年CAP患者应及早采取积极措施控制感染，重视早期表现，及时处理原发病，消除各种诱因，提高抢救的成功率。,2015中国成人社区获得性肺炎临床实践指南,讨 论,老年CAP的特点总结 1.临床表现不典型 胸部影像学检查 2.进展迅速 评估和分层，判断病情，识别SCAP决定治疗场所 3.合并症、并发症多 选择合适治疗方案是成功治疗的关键,讨 论,诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰
9、，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。 白细胞(WBC)10X109/L或4X109L，伴或不伴细胞核左移。 胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上项中任何1项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,临床表现 胸部影像学检查,讨 论,老年CAP的特点总结 1.临床表现不典型 胸部影像学检查 2.进展迅速 评估和分层，判断病情，识别SCAP决定治疗场所 3.合并症、并发症多 选择合适治疗方案是成功治疗的关键,讨 论,初次评估 是否需要住院？ 是否为
10、重症肺炎？,讨 论,疗效评估(24-36小时） 1.临床症状、一般情况、生化指标 2. CAP评分： CURB-65评分 -2分(中危） PSI评分-115分（ 级) 3.病原学及患者对治疗的耐受性 混合感染可能：细菌+非典型菌 在老年患者和有呼吸系统基础疾病患者的CAP细菌与非典型病原体合并存在概率高，抗菌治疗需要同时覆盖非典型病原体1。,1IshidaT，MiyashitaN，NakahamaC Clinical differentiationof atypical pneumonia using Japanese guidelinesJ Respirology，2007，12( 1) :
11、104-110,CAP的病情评估 CURB-65评分,Lim WS, et al. Thorax. 2003;58:377-382.,27,SCAP患者诊断标准 PSI评分,根据患者PSI评分以选择适当的治疗场所，PSI评分级者入住ICU,E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11.,危险 I级,选择恰当的评分对患者治疗场所进行选择,1.Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250. 2.Lim WS etal.Thorax.2003;58:377-382.,不同治疗场所PSI与CUBR-
12、65的使用有所差异：,在不同治疗场所恰当使用CURB-65，PSI评分标准对患者进行病情评估选择场所,PSI和CURB-65评分系统的比较：,CAP病原体,不同年龄CAP患者病原体构成存在差异,从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高 不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134.,百分比(%),一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其
13、中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。,病原体检出率(%),Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应,病原体检出率(%),不同严重程度的CAP患者中，肺炎链球菌和非典病原体依然是最主要的致病菌 PSI 评分-级的患者中非典型病原体检出率显著高于和级患者，CURB-65评分0-1的患者中非典型病原体检出率显著高于评分为2，3-5分的患者，P0.005,不同严重程度CAP患者病原体构成存在差异,中华
14、医学会呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655,CAP特定致病菌感染危险因素,兼顾有效性及安全性,讨 论,老年CAP的特点总结 1.临床表现不典型 胸部影像学检查 2.进展迅速 评估和分层，判断病情，识别SCAP决定治疗场所 3.合并症、并发症多 选择合适治疗方案是成功治疗的关键,严格遵守指南制定治疗方案 显著降低初始治疗失败率,医生应严格遵循CAP诊疗指南对患者进行诊断与治疗，合理的治疗方案显著降低患者初始治疗失败率,Menndez R,et al. Am J Respir Crit Care Med.2005;172:757762.,P=0.03,一项纳入1
15、288例成人CAP患者的前瞻性、观察性多中心研究，评估医生严格遵守指南与否对初始经验性治疗及患者预后的影响,国内外权威指南对CAP治疗的推荐,中华医学会呼吸病学分会,欧洲呼吸学会(ERS) 欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID),美国传染病学会 (IDSA) 美国胸科协会(ATS),1.Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72. 2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 3.Woodhead M,et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6:1-24.,谢谢各位专家指导！,