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1、预防医学与公共卫生 （含职业病防治） 第十三讲,授课老师：徐刚 上海交通大学医学院,戒烟的临床干预,掌握：在临床场所如何对病人进行戒烟干预。,目 的 要 求,内 容,第一节 概况 第二节 吸烟对健康的影响 第三节 临床戒烟指导,第一节 概况,我国的吸烟情况,吸烟已成为当今世界上对健康危害最为严重的社会问题之一。 全球每年死于吸烟引起的疾病者近500万人，每年支出的医疗费和造成的经济损失超过2000亿美元。,第一节 概况,我国的吸烟情况,世界卫生组织（WHO）统计：每年全球新增加的吸烟者中半数在中国； 在新的吸烟者中90%是青少年； 我国烟草使用流行水平已达到高峰，估计有3.5亿烟民，是世界最大
2、的烟草生产和消费国。 目前处于平台期，还没有明显下降的趋势。 中国每年死于吸烟引起的疾病者约100万人。 超过因艾滋病、结核、交通事故以及自杀的死亡人数总和，占总死亡数的12%。,第一节 概况,吸烟已成为一种社会公害。 世界卫生组织（WHO）将每年5月31日定为“世界无烟日”。 51.9%的不吸烟者也受到烟草危害。2005年调查显示，我国遭受被动吸烟危害的人数高达5.4亿，其中15岁以下儿童有1.8亿。被动吸烟场所主要为：82在家里，35在工作场所，67%在公共场所。,第一节 概况,卷烟烟雾中包含了3800多种已知的化学物质； 有害物质包括尼古丁等生物碱、胺类、腈类、酚类、醛类、烷烃、多环芳烃
3、、脂肪烃、杂环族化合物、羟基化合物、氮氧化合物、一氧化碳、重金属元素（镍、镉、铬、钋）及有机农药等。,第一节 概况,焦油 引起肺癌的主要毒性物质，含有大量的多环芳烃。 单位时间内吸烟的次数越多，焦油生成量越大：每分钟吸3次的焦油量比每分钟吸一次多一倍。 越燃近末端，焦油的生成量越高。前半截和后半截焦油生成比为1：1.4。,第一节 概况,烟草的成瘾性 烟草以及其他所有形式的烟草具有成瘾性； 尼古丁是导致成瘾性的主要来源； 吸烟成瘾的药理学和其行为特点与海洛因和可卡因类似。 尼古丁已被公认为是强烈的成瘾性物质。,第一节 概况,一氧化碳 血液中COHb浓度升高，影响输氧功能及心血管系统，促进胆固醇储
4、量增多，加速动脉粥样硬化； 与尼古丁协同作用，升高血压，增加心率； 增加了冠心病和脑卒中发生机率。,第二节 吸烟对健康的影响,一、癌症 到2000年为止烟草中共发现69种致癌物，其中有11种已经被国际肿瘤研究机构( IARC)定为类致癌物。,第二节 吸烟对健康的影响,二、呼吸道疾患 1.慢性阻塞性呼吸道疾患 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 2.肺炎 3.流感,第二节 吸烟对健康的影响,三、心血管疾患 血栓形成、动脉粥样硬化、冠心病等 四、对妇女及子代的危害 五、职业性危害 六、其他（胃溃疡、牙槽骨质疏松等） 七、被动吸烟的危害 八、与吸烟有关疾病的新发现： 主动脉瘤，白血病，白内障，子宫颈癌，胰腺
5、癌，肾癌，胃癌，牙周炎等,第三节 临床戒烟指导,临床干预流程,病人目前吸烟吗？,是,否,动机干预 （提供材料和劝导）,病人想戒烟吗？,是,教授戒烟技能 （5A模式）,临床场所健康咨询的基本模式-五“A”模式,第三节 临床戒烟指导,模式： 以行为评价为基础的五“A”模式（评价、建议、协商、帮助及安排随访，assess, advise, agree,assist and arrange）被广为推荐来进行健康行为指导。 是帮助/协助病人改变行为的一系列步骤，是指导“如何做”的一套程序，是做到以病人为中心的一种实践方式。,健康咨询的5AS模式,行动计划： 1.目标 2.具体行动计划： -做什么：散步
6、-做多少：30分钟 -什么时候做：晚饭后1小时 -一个礼拜做几次：4次（周1-4） 自信心：8分,第三节 临床戒烟指导,一、烟草预防与控制的三个主要目的,第三节 临床戒烟指导,二、控烟的有效策略及措施 1.减少被动吸烟的策略及措施 2.减少新吸烟者的策略及措施 3.适合于社区戒烟的策略及措施 4.适合于卫生保健系统水平上的策略及措施 5.临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施,病人仍不愿意戒烟,所、医院） 人群,询问（Ask）,筛检烟草使用,情况,劝 阻 （ Advise,）吸烟,评 估 （ Assess,）戒烟的意愿,帮 助 （ Assist,）戒烟,安排随访,（ Arrange,follo
7、wup）,现吸烟,从未吸烟 第一级预 防,已戒烟 预防复吸,不愿意 提高戒烟 动机,愿意,愿意戒烟,复吸,停 止 吸烟,临床场所处理烟草使用和烟草依赖的模式 一般 人群 病人进入卫生 保健场所（诊,5.临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施 （1）针对愿意戒烟者的快速干预策略及措施五A戒烟法 符合前述的健康咨询五个基本步骤的，可由医务人员在日常诊所环境下进行戒烟干预。,二、控烟的有效策略及措施,评估 (ASSESS/ASK) 患者吸烟情况,在每一个病人、每一次就诊时了解其吸烟情况 询问病人现在是否吸烟 尼古丁成瘾性量表 每一次就诊时，常规地询问病人： “你吸烟吗？”，“你还吸烟吗？” 对于吸烟
8、的病人（或以前曾吸烟）就应在病人的病历上作标记。,劝告（ADVISE ）强化患者的戒烟意识,以一种明确、语气肯定、个体化的方式督促每一个吸烟者戒烟。 告诉吸烟者“毫不犹豫地”戒烟！ 强调戒烟的重要性。 告知吸烟者为什么应该戒烟。,AGREE（达成共识）-达成改善健康行为的目标,询问每一位吸烟者在这段时间（比如在以后的30天内）是否愿意戒烟； 评价病人的戒烟意愿； 如果病人在这段时间准备戒烟，则和他们达成戒烟共识，确定戒烟目标。,ASSIST（协助）-帮助制定正确的策略,提供咨询，为病人找出可能遇到的障碍，如由戒烟导致的增重、多次复吸等问题； 帮助确定正确的策略，如制定戒烟计划； 获得治疗内外的
9、社会支持； 推荐药物治疗； 提供戒烟指南和其它戒烟资料,ARRANGE（安排随访）-掌握患者的戒烟进程,明确随访的时间、方式与行动计划；最终通过病人自己的行动计划，达到既定的目标。 当病人知道要检查他们戒烟的进展时，其戒烟成功的机会将会提高。 在戒烟的最初两周内加强同病人的联系。随访包括对病人戒烟进展的评价，对问题的讨论等。 继第一次的访问后医生或工作人员在12月内需进行第二次随访。对于谢绝随访的病人，可通过电话或信件联系。,5.临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施 （2）针对愿意戒烟者的强化干预策略及措施 强化干预的标准：为吸烟者提供4次及以上的干预服务，每次持续10分钟以上，与吸烟者接触
10、的总时间在30分钟以上。,二、控烟的有效策略及措施,（2）针对愿意戒烟者的强化干预策略及措施 强化戒烟干预的基本要求 1）评估 2）强化干预措施：咨询及行为干预，药物治疗 3）干预形式 4）强化干预人员,二、控烟的有效策略及措施,5.临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施 （3）针对不愿意戒烟者的快速干预：五“R”法,二、控烟的有效策略及措施,不愿意戒烟者5R动机干预,相关 (relevance) 风险 (risks) 好处 (rewards) 障碍 (roadblocks) 重复 (repetition),相关(relevance)：疾病的易感性,努力使病人意识到为什么戒烟是与个人密切相关的
11、，越具体越好。 干预资料应与病人的疾病状况或风险、家庭或社会状况（如家庭中有孩子）、健康问题、年龄、性别和其它重要的病人特征（如以前的戒烟经验、个人戒烟障碍）相关。,风险(risks)：后果的严重性,要求病人确定吸烟的风险。 提出和强调那些与病人最相关的风险。 短期风险：呼吸变短、哮喘加重、伤害胎儿、不育和 血清一氧化碳浓度升高。 长期风险：心脏病发作和中风、肺癌和其它癌症（喉癌、 口腔癌、咽癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌和子宫颈癌）、慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎和肺气肿）、长期残疾。 环境风险：增加配偶患肺癌和心脏病的风险；其孩子的吸烟率较高；低出生体重儿、婴儿猝死综合征、哮喘、中耳疾病；儿童
12、吸烟者中呼吸道感染的风险增加。,好处(rewards)：自觉行为的益处,要求病人确定停止吸烟的潜在好处。 提出和强调那些与病人最相关的好处。 相关的好处有： 改善健康。 食物将变得更好吃。 改善嗅觉。 节省金钱。 自我感觉更加良好。 家里、汽车、衣服和呼吸的气味将变好。 可以不再为戒烟感到焦虑。 为孩子们树立一个好榜样。,障碍(roadblocks)：行为改变的障碍,请病人确定戒烟的障碍和如何清除障碍（解决问题、药物治疗）。 典型的障碍包括： 戒断症状。 害怕失败。 体重增加。 缺乏支持。 沮丧。 吸烟的乐趣。,重复(repetition),无戒烟意愿的病人每次就诊时都应对其进行动机干预。曾经戒烟失败的吸烟者应被告知大部分的人在最终戒烟成功之前都进行了好几次努力。,（4）针对最近已戒烟者的快速干预 干预目的是预防复吸，可分为两类：基本干预及规范干预。 戒烟者经常遇到的特定问题及应对措施 1）缺乏支持 2）情绪悲观或抑郁 3）强烈或持久的尼古丁撤退症状 4）体重增加 5）动机逐渐下降,（5）针对从未吸烟者的快速干预策略及措施 一般是给予表扬并鼓励继续远离烟草,二、控烟的有效策略及措施,5.临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施,识别吸烟者,劝阻吸烟者戒烟,评估戒烟意愿,不愿戒烟者,动机干预,愿意戒烟者,尼古丁替代疗法,咨询和心理支持,安排随访,简单的临床干预步骤,