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1、第三章 血液,血液检查在临床医学诊断上有重要的价值。,临床血液检测的项目非常多，其中血常规和血生化检测是最基本的检查。,第一节 血液生理概述,一、血液的组成 血液由血浆和血细胞组成 （一）血浆,组成,水,溶质 溶解在其中的多种电解质,血浆蛋白,血浆与组织液主要差别是后者蛋白质含量甚少,球蛋白 1530 gL,纤维蛋白原,白蛋白(albumin) 4048 gL,血浆蛋白,分 类,血浆蛋白的功能:,形成血浆胶体渗透压 主要与白蛋白有关,载体运输,参与血液凝固、抗凝和纤溶,抵御病原微生物入侵,营养功能,结合某些激素，延长半衰期,(二)血细胞,组成：红细胞、白细胞、血小板。 血细胞比容(hemato
2、crit)： 血细胞在血液中所占的容积 百分比，很接近红细胞比容。 男性：4050%；女性：3748% 原因：雄激素、月经等,二、血液的理化特性,（一）血液的比重 全血比重：1.051.06 红细胞与血浆比重不同，可进行分离。 （二）血液的黏度 是形成血流阻力的重要因素，全血黏度比 血浆高，主要取决于血细胞比容的高低。,（三）血浆渗透压,渗透压的高低取决于血浆中溶质数目的多 少，与溶质种类和大小无关。 血浆渗透压约300mOsm/(kgH2O)，由晶体 渗透压和胶体渗透压构成。,由晶体物质所形成的渗透压称为晶体渗透 压，约80%来自Na+和Cl-。 由血浆蛋白所形成的渗透压称为胶体渗透 压，主
3、要来自白蛋白。 晶体渗透压主要作用是保持细胞内、外水平衡和细胞的正常体积。 胶体渗透压主要作用是维持血管内、外水平衡和正常的血浆容量。(营养不良时可出现组织水肿）,等渗,低渗,高渗,等渗溶液并不完全是 等张溶液，如1.9%尿 素溶液。,5%葡萄糖溶液是等渗液，是否等张液？,（四）血浆的酸碱度,血浆pH值相对恒定于7.35-7.45，偏碱性。 血浆内最重要的缓冲对是NaHCO3/H2CO3。血浆 pH低于7.35称酸中毒，高于7.45称碱中毒。,三、血液的免疫学特性,血液中的免疫细胞(白细胞)和免疫分子 (-球蛋白)是机体免疫系统组成部分。 免疫可分为： (一)固有免疫-非特异性免疫 由遗传获得
4、，不针对特定(病原)抗原。 (二)获得性免疫-特异性免疫 出生后获得，针对特定的(病原)抗原,第二节 血细胞生理,一、血细胞生成部位和一般过程,造血干细胞,定向祖细胞,前体细胞,骨髓造血干细胞移植（骨髓移植）,二、红细胞生理,(一)红细胞的数量和形态 数量：男性(4.05.5)1012/L 女性 (3.55.0)1012 /L 血红蛋白浓度：男性120160g/L 女性110150g/L,贫血：人体外周血液红细胞数量、血红 蛋白浓度低于正常。 血液携氧能力降低导致组织器官缺氧。 正常红细胞无核，呈双凹圆碟型，正常形态需通过糖酵解获得能量维持。,（二）红细胞的生理特征与功能,1.红细胞的生理特征
5、 （1）可塑变形性：,红细胞挤过脾窦的内皮细胞裂隙（大鼠）,遗传性球形红细胞增多症,镰状红细胞性贫血,（2）悬浮稳定性： 常用红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 即血沉来反映悬浮稳定性,红细胞叠连可以加快沉降率,如活动性肺结核、血 浆球蛋白增多等。,（3）渗透脆性： 红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性。 同一个体的红细胞对低渗溶液的抵抗力不 同，正常人红细胞渗透脆性范围:0.35%-0.42%。 测定红细胞渗透脆性有助于某些疾病如遗 传性红细胞增多症的临床诊断。,2.红细胞的功能,主要功能是运输O2和CO2。 （三）红细胞生成的调节,1.红
6、细胞生成所需物质 （1）铁： 铁是合成血红蛋白的必需原料。机体缺铁 时，血红蛋白合成减少，可引起低色素小细 胞性贫血(缺铁性贫血)。,(2)叶酸和维生素B12 叶酸和维生素B12是合成DNA所需的重要辅酶 DNA合成障碍可引起细胞核发育异常，红细 胞体积增大，导致巨幼红细胞贫血。,红细胞较少,中央淡染区不明显，染色较深，轻度大小不均,造血干细胞,早期红系 祖细胞 （BFU-E）,晚期红系 祖细胞 （CFU-E）,原红细胞,早幼红细胞,网织红细胞,红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,2. 红细胞生成调节,SCF、IL-3、GM-CSF,EPO,（1）促红细胞生成素（erythropoietin, E
7、PO）： EPO是机体红细胞生成的主要调节物。 肾是产生EPO的主要部位，少量由肝产生。 组织缺氧是促进EPO分泌的生理刺激因素。,EPO促进RBC生成的机制：, 刺激有丝分裂，主要促进晚期红系祖细胞增殖, 促进红系祖细胞分化及幼红细胞Hb生成, 促进网织红细胞的成熟与释放, 抑制晚期红系祖细胞的凋亡,（2）性激素： 雄激素可提高EPO浓度，促进红细胞生成； 雌激素可降低红系祖细胞对EPO反应，抑制红细 胞的生成。 成年男性红细胞数量高于女性原因之一。 甲状腺素、糖皮质激素、生长素等可间接影 响红细胞生成。,（四）红细胞的破坏,红细胞平均寿命120天,红细胞破坏后，若胆红素不能经肝排除，会出
8、现黄疸；若大量血红蛋白经肾排出，出现血红 蛋白尿(多为棕色）。,三、白细胞生理,（一）白细胞的分类与数量,正常人白细胞总数(4-10)109L，中性粒 细胞占50-70%，淋巴细胞占20-40%。,各类白细胞均参与参与机体的防御。,中性粒细胞：吞噬杀菌 单核细胞：发育成巨噬细胞，具有强吞噬能力 嗜酸性粒细胞：抗蠕虫感染，抑制超敏反应 嗜碱性粒细胞：参与I型超敏反应 淋巴细胞：参与免疫反应,（二）白细胞的生理特征和功能,四、血小板生理,（一）血小板的数量和功能 正常人血小板数量为(100-300)109/L 功能： 维持血管内皮完整性 参与生理止血 促进血管内皮、平滑肌细胞增殖。,（二）血小板的
9、生理特性,1.黏附 血小板黏附于内皮下组织。,2.释放 血小板受刺激后将储存在致密体、-颗粒 内的物质排出的现象，可加速止血的过程。,3.聚集 血小板与血小板之间的相互黏着，需要纤 维蛋白原、Ca2+和糖蛋白b/a参与。,第一时相发生迅速，为可逆性聚集； 第二时相发生缓慢，为不可逆性聚集。,血栓烷A2（TXA2）具有强烈聚集血小板的作用。,ADP可引起血小板聚集,前列环素(PGI2)可提高cAMP浓度，具较强抑制血小板聚集作用。,若血小板聚集率高，容易导致血栓形成， 发生心、脑血管疾病。 抑制ADP或TXA2生成，或直接增加cAMP 水平，有利于预防血栓形成。,抑制TXA2,抑制ADP,增加c
10、AMP,4.收缩 血凝块中血小板收缩，可使血凝块回缩， 变得更加坚实，牢固封住血管破口。 5.吸附 血小板表面可吸附血浆中多种凝血因子， 有利于血液凝固和止血。,（三）血小板的生成和调节,血小板是巨核细胞裂解脱落的小块胞质。 血小板生成素(TPO)是最重要的调节因素。 作用：促进巨核细胞成熟与释放血小板。 （四）血小板的破坏 血小板在脾、肝和肺中被吞噬破坏，也可 在止血活动中被消耗。,第三节 生理性止血,正常情况下，小血管受损引起的出血在几 分钟内就会停止，正常人不超过9分钟。 一、生理性止血的基本过程 （一）血管收缩 封闭血管破口，减少局部血流。机制： 损伤刺激使血管反射性收缩；损伤引起局
11、部血管肌源性收缩；黏附的血小板释放缩 血管物质。,（二）血小板止血栓的形成,血小板黏附聚集于损伤血管内皮下胶原上， 形成血小板止血栓，堵塞伤口，初步止血，也 称一期止血。,（三）血液凝固（blood coagulation）,不溶性纤维蛋白形成，交织成网加固止血 栓，称二期止血。,生理性止血的三个过程,三个过程相继发生并相互重叠，彼此密切相关。 血小板在生理性止血过程中居于中心地位。,二、血液凝固,血液由流动的液体状态变成不能流动的 凝胶状态的过程。,（一）凝血因子,血浆和组织中直接参与血液凝固的物质。,高分子激肽原 前激肽释放酶,凝血因子的特点：,除钙外，余均为蛋白质，多以酶原形式存在。 F
12、、F、F、高分子激肽原起辅因子作用。 F、F、F、F生成需要维生素K。 除F外，其余凝血因子存在于血浆中，且多数在肝内合成。 故缺乏维生素K或肝脏病变时，可出现凝血功能障碍。,凝血酶原酶复合物,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,（二）凝血的过程,1.凝血酶原复合物的形成,凝血酶原复合物可通过内源性凝血途径和 外源性凝血途径生成。 内源性凝血途径指参与的凝血因子全部来 自血液。 外源性凝血途径由来自于血液之外的组织 因子启动凝血过程。,凝血酶原酶复合物,血液难凝固,血友病: A型：缺乏因子 B型：缺乏因子,血管性血友病：vWF缺陷 （对F因子保护作用消失）,2.凝血酶原的激活和纤维蛋白的生
13、成,凝血酶的作用： 使纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体 激活F，使纤维蛋白单体形成多聚体。 激活FV、F、F，形成正反馈。 使血小板活化，促进凝血酶原复合物形成。,凝血时间： 将静脉血放入玻璃试管中，自采血开始 到血液凝固所需的时间，正常值4-12分钟。 血清： 血液凝固后12小时，因血凝块中血小板 激活，血凝块回缩，释放的淡黄色液体。血 清比血浆缺乏纤维蛋白原和F、F、F、 F等凝血因子，增加少量血小板凝血过程 释放的物质。,(三)体内生理性凝血机制,组织因子是体内凝血反应的启动物，内 源性途径在凝血开始后起维持和巩固作用。,内源性凝血途径,血凝块,组织因子,（四）血液凝固的负性调控,1.血管内
14、皮的抗凝作用(重要作用) 正常内皮可避免凝血系统的激活和血小板 的活化。 防止凝血因子、血小板与内皮下胶原接触 内皮具有抗凝血和抗血小板的功能。 合成肝素，灭活凝血酶及多种凝血因子 合成组织因子途径抑制物、抗凝血酶等抗凝物 合成PGI2、NO、ADP酶，抑制血小板聚集和激活 合成纤溶酶原激活物，降解已形成的纤维蛋白,2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞的吞噬作用,纤维蛋白可吸附凝血酶。 活化凝血因子可被血浆稀释及抗凝物质灭 活。 单核-巨噬细胞可吞噬凝血因子。,3.生理性抗凝物质,(1)丝氨酸蛋白酶抑制物： 主要有抗凝血酶和肝素辅因子，可灭活 凝血酶及a、a、a、a等凝血因子。 *缺
15、乏肝素情况下，抗凝血酶抗凝作用慢而弱。 (2)蛋白质C系统： 灭活凝血因子a和a，避免凝血向周围 正常部位扩散。,(3)组织因子途径抑制物(TFPI)： 外源性凝血途径的特异性抑制物，是体内 的主要生理性抗凝物质，结合Fa抑制F- 组织因子复合物活性。 (4)肝素： *肝素主要通过增强抗凝血酶活性而间接 发挥抗凝作用。 可刺激血管内皮细胞释放TFPI，体内抗凝 作用强于体外。,临床影响血液凝固的措施：,延缓凝血 低温 光滑接触面 除钙剂：枸橼酸钠、草酸钾等 抗凝剂：华法林、肝素等 加速凝血 适当加温、粗糙接触面。,三、纤维蛋白的溶解,纤维蛋白被分解液化过程简称纤溶，可 分为纤溶酶原激活与纤维蛋
16、白降解两个阶段。 正常纤溶有利于血管畅通，组织再生修 复；纤溶低下，不利血管再通；纤溶亢进， 有出血倾向。,纤溶系统,(一)纤溶酶原的激活,纤溶酶原激活物主要有组织型纤溶酶原 激活物(t-PA)和尿激酶型纤溶酶原激活物(u- PA)。 在纤维蛋白存在条件下，激活纤溶酶原 效应大大增强。,(二)纤维蛋白与纤维蛋白原的降解,纤维蛋白和纤维蛋白原可被纤溶酶分解为 纤维蛋白降解产物(FDP)，其中多数有强大抗 凝作用。若纤溶亢进，会出现出血倾向。,弥散性血管内凝血(DIC),(三)纤溶抑制物,主要有纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1) 和2-抗纤溶酶(2-AP)。PAI-1可灭活纤溶 酶原激活物，2
17、-AP可抑制纤溶酶活性。 *t-PA和纤溶酶与纤维蛋白结合能避免被 PAI-1和2-AP灭活，可维持凝血和纤溶之间 的动态平衡。,为什么正常时血管内的血液不凝固？,血流快,凝血因子无法在局部形成高浓度 血管内膜光滑完整，凝血无法启动 有抗凝物质存在 有纤溶系统存在,第四节 血型和输血原则,一、血型与红细胞凝集 血型（blood group）： 红细胞膜上特异性抗原的类型。 红细胞凝集： 血型不相容的两个人的血液混合，红细 胞可聚集成簇的现象。,红细胞凝集的实质是抗原-抗体反应；红 细胞膜上的特异性抗原称凝集原，血浆中与 凝集原起反应的特异性抗体称凝集素。,人类白细胞抗原(HLA)： 白细胞上最
18、强的同种抗原，是免疫系统 区分本身和异体物质的基础，引起器官移植 后免疫排斥反应的最重要抗原。 移植前，必须对移植受者和供者的HLA- A、B、DR三个位点六个抗原进行检测，根 据检测结果选择HLA最相配的受者和供者进行 移植手术。,二、红细胞血型,(一)ABO血型系统 1.ABO血型的分型,2.ABO血型系统的抗原,孟买血型,3. ABO血型系统的抗体,天然抗体 免疫性抗体 lgM lgG 不能通过胎盘 可以通过胎盘 出生后2-8个月产生， 免疫刺激产生， 8-10岁达到高峰 如血型不合的输血,4.ABO血型的遗传,由9号染色体的A、B、O三个等位基因控制,5.ABO血型的鉴定,红细胞常规A
19、BO定型,正向定型 反向定型,B型血清 A型血清 O型血清 （抗A） （抗B） （抗A,抗B）,A型RBC B型RBC O型RBC,血型,+ + -,A,+,-,-,B,-,+,-,AB,-,-,-,O,(二)Rh血型系统,1.Rh血型的发现和分布 一些人红细胞上具有与恒河猴红细胞同样 的抗原，这种血型称为Rh(Rhesus monkey) 阳性血型;若红细胞不能被含抗Rh抗体血清 凝集，称Rh阴性血型(俗称熊猫血)。,2.Rh血型系统的抗原与分型,Rh有40多种，其中D抗原抗原性最强。 分型： 红细胞含有D抗原为Rh阳性； 缺乏D抗原为Rh阴性。,3.Rh血型的特点及其临床意义,特点： 血清
20、中不存在抗Rh天然抗体，当Rh(+) 血 液进入Rh(-)人体内，通过体液性免疫产生抗 Rh抗体。 Rh(-)第一次输血无明显输血反应。 临床意义： Rh抗体是IgG，属免疫性抗体，分子较小， 可通过胎盘进入胎儿体内。故新生儿Rh血型 不合溶血病，多数发生于第二次妊娠之后。,三、血量和输血原则,(一)血量 血量是指全身血液总量，包括循环血量 和储存血量。正常人血量相当于体重7%-8%， 即体重60kg的人血量约有4.2L-4.8L。 准确的血量可通过测定血浆量和红细胞 量分别计算。 失血30%，危及生命。,(二)输血原则,鉴定血型并进行交叉配血试验,交叉配血实验 主侧: RBC + 血清 -
21、- + + 次侧: 血清 + RBC - + - +,供血者 受血者 结 果,成分输血： 将血中各种不同成分，分离后再输给患者。 可增强治疗针对性，提高疗效，减少不良反 应，节约血源。 自体输血： 采用患者自身血液成分回输的疗法。可避 免异体输血不良反应及并发症，扩大血源。,缺铁性贫血血常规检查结果,凝血酶原的激活,血液 概述,组成：血浆(50%-60%)+血细胞(40%-50%),血量：占体重7%-8%,一次失血不超过全血10% 无影响，20%有严重影响。,功能,渗透压,pH值：7.35-7.45,运输 缓冲(NaHCO3/H2CO3) 防御和免疫,晶体:维持细胞内外水平衡 胶体:维持血管内
22、外水平衡,红细胞,形状：双凹圆碟型,能量来源：糖酵解(无线粒体) 能量去处：维持钠泵和形状,血沉(悬浮稳定性）：只与血浆有关。 球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇使之加快。,等渗溶液：0.9%NaCl或5%葡萄糖溶液,生成原料：蛋白质、铁、叶酸、维生素B12,生成调节：促红细胞生成素、雄激素,寿命：约120天,血小板 生理,黏附：vWF因子是黏附的桥梁,释放,聚集：ADP是最强聚集因子 第一时相迅速，第二时相缓慢。,收缩,吸附,止血过程,一期止血：松软血小板止血栓 二期止血：牢固的止血栓,抗凝与纤溶,丝氨酸蛋白酶抑制物:抗凝血酶（慢而弱）,蛋白质C系统:蛋白质C、凝血酶调节蛋白,组织因子途径抑制物:来自内皮细胞,肝素:增强抗凝血酶活性，刺激TFPI释放,纤溶酶:血浆中活性最强的蛋白酶,血型,ABO血型,分型：A、B、AB、O型,抗原：细胞膜糖蛋白或糖脂,抗体：属IgM,不能通过胎盘,Rh血型,Rh阴性占1%，临床应重视。,抗体属IgG，可通过胎盘。,Rh-母亲二次怀孕可使Rh+胎儿溶血,输血原则:交叉配血,主侧,次侧,