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1、2019/5/29,1,血液系统疾病病人 常见症状体征的护理,2019/5/29,2,血液系统疾病常见症状及体征：,贫血 出血或出血倾向 发热（继发感染） 骨、关节疼痛,2019/5/29,3,贫血,贫血是血液系统最常见的症状 常见的原因为红细胞生成减少、红细胞破坏过多、出血。 轻度多无症状 中度以上贫血常出现头晕、耳鸣、疲乏、活动后有心悸、 气短。 贫血若为逐渐发生，贫血虽重，但自觉症状相 较轻，生活仍然 可以自理。 贫血若发展迅速，病人表现极度乏力，生活自理困难。,2019/5/29,4,（一）贫血的护理评估,病史 患病及治疗经过 既往史、家族史和个人史 目前状况 心理与社会支持,病因、诱
2、因或促成因素 主要症状与体征,询问,2019/5/29,5,（一）贫血的护理评估,身体评估 皮肤黏膜的改变 各系统缺血、缺氧的改变 不同类型贫血的特殊体征 实验室及其它检查： 血常规：RBC和HGB下降的程度 尿常规：注意观察尿质、量、色 肝肾功能检查 骨髓检查：骨髓的增生情况,2019/5/29,6,（二）贫血的主要护理诊断：,活动无耐力 ：与贫血导致机体组织缺氧有 关。 营养失调：低于机体的需要量 与各种原 因导致造血物质摄入不足、消 耗增加或丢失过多有关。,2019/5/29,7,（三）贫血的护理目标,病人的缺氧症状得以 减轻或消失，活动耐 力恢复正常。 造血营养素的缺乏得 到纠正。,2
3、019/5/29,8,（四）贫血的护理措施及依据：,动态观察病情： 注意观察病人贫血的程度、发生的速度。 活动后有无呼吸困难、心晕、耳鸣、乏力。注意观察血常规。 休息与活动 制定适当的休息与活动计划 妥善安排各种护理及治疗时间，使病人有 充分的时间休息。,2019/5/29,9,（四）贫血的护理措施及依据,重度贫血伴缺氧症状者卧床休息，同时抬高床头 避免突然起床或自蹲位站起，以免发生晕厥。 医务人员要协助患者的日常活动。 吸氧 重度贫血给予持续吸氧，以改善机体缺氧 输血或浓缩红细胞： 饮食： 高蛋白质、高维生素、高热量、易消化的饮食 注意针对病因额外增加摄入量：,2019/5/29,10,缺铁
4、性贫血饮食,纠正不良的饮食习惯 多食含铁丰富的食品 促进食物铁的吸收 多食富含V-C和有机酸的食物，可促进铁的吸收 如：西红柿、芹菜、油菜、杨梅、杏、红枣、沙棘等 避免食浓茶、咖啡、牛奶、菠菜。 口腔炎、舌炎者避免食过热、刺激性的食物，进餐前后予口腔护理。 消化不良者应少量多餐，每日5-6次。,如：动物的心、肝、肾、瘦肉、 鸡蛋黄、鱼、紫菜、海带木耳等,2019/5/29,11,巨幼细胞性贫血的饮食,叶酸缺乏者多食物绿色蔬菜（菠菜、油菜、小 白菜、西红柿）、水果、谷类和动物的肝肾。 V-B12缺乏者多食动物的肝、肾、禽蛋类、肉 类、海产品。 改变不良的饮食习惯：偏食、挑食、素食、饮 酒等。,2
5、019/5/29,12,巨幼细胞性贫血的饮食,改变烹调技术：蔬菜在烹调过程中不宜 用酸处理、宜急火快炒、不宜时间过长。 进食同时加服V-C、钙片，以促进叶酸的 吸收。 饭后在耐受的范围内适当活动，有利于 消化吸收。重度贫血者除外。,2019/5/29,13,贫血患者用药的护理,口服铁剂的注意事项： 宜饭后和餐中服 避免与牛奶、茶、咖啡同服 避免同时服用抗酸药及H2受体拮抗剂 口服液体铁剂要用吸管，避免牙齿黄染 服用铁剂期间大便会变成黑色 强调按剂量按疗程服药，服药的时间：HGB正常后再服3-6月,2019/5/29,14,贫血患者用药的护理,应用叶酸、B12的注意事项： 肌肉注射B12偶有过敏
6、反应，应注意 观察。 注意观察药物的疗效。 重症贫血病人在补充叶酸、B12的同 时注意补钾，以免低血钾的发生。 第三级 第四级 第五级,2019/5/29,15,（四）贫血的护理措施及依据,输血：HGB60g/L可考虑 认真做好三查八对 工作。,2019/5/29,16,贫血患者用药的注意事项,再障患者用药的注意事项： 丙睾为油剂，不易吸收，需深部肌肉注射； 注意检查局部有无硬结，发现硬结要及时理疗； 司坦唑、达那唑治疗过程中要定期查肝功； 嘱患者用热水洗脸，不要用手抓痤疮。,2019/5/29,17,发 热,发热是继发感染最常见的症状 原因： 部位：,正常粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫抑制剂的
7、应用 营养不良,呼吸道、泌尿道、口腔黏膜 肛周皮肤,2019/5/29,18,（一）发热的护理评估,病史,身体 评估,实验室检查,症状的急缓 热度及热型 有无感染灶,体温 皮肤的完整性 黏膜的完整性 咽、扁桃体 肛周皮肤 女性外阴,血常规 尿常规 药物敏感结果 分泌物的涂片,2019/5/29,19,（二）发热或继发感染护理诊断：,有感染的危险：与正常的白细胞减少、 免疫功能下降有关。 体温过高：与感染、肿瘤细胞的高度 分化与增生有关。 知识的缺乏：缺乏预防感染的有关知 识。,2019/5/29,20,（三）发热的护理目标,体温能得到有效的控制。 病人能描述引起感染的危险因素，并能有效预防或感
8、染被及时发现和处理。,2019/5/29,21,（四）发热的护理措施及依据：,严格执行无菌技术操作 环境 保持病室的整洁、卫生，注意开窗通风。 紫外线照射消毒病室 严格执行陪探视制度，避免与有感染迹象的人接触 监测血象 WBC2.0X1O9/ L ，不能随意外出. WBC1.0X1O9/ L ，实行保护性隔离. 第三级 第四级 第五级 人,2019/5/29,22,（四）发热的护理措施及依据,注意观察有无感染的迹象、注意体温的变 化，询问患者有无咽痛、咳嗽、尿路刺 激症状。 饮食 指导注意饮食卫生，预防胃肠道反应。 鼓励病人多进食，加强营养，提高机体的 抵抗力。 发热时鼓励病人多饮水。,201
9、9/5/29,23,（四）发热的护理措施及依据,指导病人养成良好的卫生习惯 饭前便后认真洗手 口腔护理：指导病人漱口 皮肤护理 肛周护理,庆大 碳酸氢钠 甲酰四氢叶酸钙,2019/5/29,24,（四）发热的护理措施及依据,发热的护理： 卧床休息，减少机体的消耗。 摄入足够的营养和水分防止脱水。 注意观察体温的热型及变化，必要时做血培养。 尽量避免使用解热镇痛药，如：安痛定。 用退热剂后出汗较多，要及时擦干皮肤，更换衣服，以防受凉。 物理降温：血小板低者禁用酒精擦浴,2019/5/29,25,（四）发热的护理措施及依据,遵医嘱使用一些升白细胞 的药物，如：吉粒芬、惠尔 血、瑞白等。 静脉点滴抗
10、生素,2019/5/29,26,出血或出血倾向,特点： 部位： 原因：,自发性出血 或轻度受伤后出血不止,遍及全身 皮肤、牙龈、鼻腔多见 内脏、颅内出血,血小板减少 血管的脆性增加 凝血功能障碍。,2019/5/29,27,2019/5/29,28,2019/5/29,29,2019/5/29,30,（一）出血的护理评估,病 史,身体 评估,实验室 检查,出血的缓急 部位与范围 有无原因或诱因 有无内脏出血 女性的月经情况 伴随症状与体征 出血后的心理反应,皮肤黏膜出血 伤口渗血 关节有无肿胀 颅内出血的征象,血小板 出凝血时间 束臂试验阳性 凝血因子缺乏,2019/5/29,31,（二）出血
11、的主要护理诊断,有损伤的危险：出血 与血小 板减少、 血管的脆性增加、 血管壁异常有关。 恐惧：与出血量大或反复出血 有关。,2019/5/29,32,（三）出血的护理目标,病人不发生出血或出血被及时发现，并得到及时而有效的处理。 恐惧程度减轻或消除。,2019/5/29,33,（四）出血的护理措施及依据：,病情观察： 注意观察皮肤黏膜有无出血点，发生的部位、大小、数目及出现的时间。 有无颅内出血、视网膜出血、内脏出血的征象 监测血小板计数： PLT50X109/L,应减少活动,增加卧床休息时间. PTL20X109/L,绝对卧床休息,保持大便通畅,2019/5/29,34,（四）出血的护理措
12、施及依据,皮肤出血的预防与护理： 重点在于避免人为的外伤 保持床单元平整,衣服被褥轻软 注意保持皮肤清洁,避免皮肤抓痒 静脉穿刺时止血带不宜扎得太紧或拍打皮肤. 各种穿刺完毕局部 ,局部要按压至不出血为止 发生出血时,注意观察出血点的生长与消退情 况.,2019/5/29,35,（四）出血的护理措施及依据,鼻出血的防护： 指导病人勿用力擤鼻和用手抠鼻孔. 鼻腔干燥者滴入链石油或涂抗生素软膏,每日3-4次,以增加鼻黏膜的韧性,以防干裂出血. 少量鼻出血,用1:1000的肾上腺素棉球填塞,并局部冷敷.出血严重时,油沙条后鼻道填塞. 加强口腔护理,2019/5/29,36,（四）出血的护理措施及依据
13、：,口腔、牙龈出血的防护： 指导患者软牙刷刷牙、忌用牙签剔牙 鼓励病人进食清淡、少渣饮食，避免食用油炸、坚硬的食品，以防牙龈口腔黏膜损伤。 牙龈渗血时，予凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片牙龈帖敷或局部压迫止血。 保持口腔清洁、进食前后要漱口（N.S、口灵）,2019/5/29,37,（四）出血的护理措施及依据,关节腔出血或深部组织血肿的防护： 防止外伤 避免打架斗殴，不做剧烈的接触性和过度负重 劳动，如：拳击、穿硬底鞋。 使用锐器等工具要外小心，应戴手套。 尽量避免手术 注意口腔卫生，预防龋齿，避免拔牙。 观察全生症状，一旦出现出血，立即处理： 立即停止活动，卧床休息 抬高患肢并固定于
14、功能位，加压包扎。 冷敷-出血停止热敷。,2019/5/29,38,（四）出血的护理措施及依据,眼底及颅内出血的护理： 眼底出血：卧床休息，嘱病人不要柔眼 睛。 颅内出血： 立即去枕平卧，头偏向一侧 吸氧 快速静点20%的甘露醇 注意观察生命体征、意识状态及瞳孔的大小。,2019/5/29,39,（四）出血的护理措施及依据,输血或成分输血的护理 输血前严格执行三查八对制度 血小板取回，应立即输 新鲜血浆于采集后6小时内输入 冷沉淀融化后立即输入 凝血酶原复合物用5%GS50100ml稀释，半小时输完，避免震荡 密切观察有无输血反应。,2019/5/29,40,（四）出血的护理措施及依据,过敏性
15、紫癜的饮食护理： 饮食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面为主，多食蔬菜、瓜果； 禁食鸡蛋、牛奶、鱼、虾、蟹及其它海产品三个月，三个月后单一、逐渐增加蛋白量。 腹痛明显者暂禁食、禁水，注意观察大便颜色。,2019/5/29,41,化疗用药的护理,常用的强刺激性化疗药：柔红素、阿霉素氮芥、长春新碱、左门冬酰胺酶等。 化疗药物的并发症： 静脉炎及组织坏死 骨髓抑制 消化道的反应 口腔溃疡 肝肾功能的损害 其它：脱发、尿酸性肾病等。,2019/5/29,42,化疗用药的护理,常用的强刺激性化疗药：柔红素、阿霉素氮芥、长春新碱、左酰门冬酰胺酶等。 化疗药物的并发症： 静脉炎及组织坏死 骨髓抑制 消化道的反
16、应 口腔溃疡 肝肾功能的损害 其它：脱发、尿酸性肾病等。,2019/5/29,43,化疗用药的护理,配置化疗药时要做好自我防护： 戴手套 、口罩； 配完药后立即洗手 避免喷溅到脸部、眼部 孕妇尽量避免接触 静脉炎及组织坏死的防护： 合理使用血管 避免药物外渗：用生理盐水建液路 化疗药物外渗的处理 一但外渗要立即停止输入，局部要处理：用50%的硫酸镁冷敷，外渗面积大局部要普鲁卡因封闭。 静脉炎外渗的处理 局部喜疗妥外敷,2019/5/29,44,化疗用药的护理,骨髓抑制的防护： 从化疗开始到停止化疗2周内应加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理。 化疗期间必须定期查血象，以观察骨髓受抑情况 消化
17、道反应的防护： 预防性地在治疗前1-2小时应用止呕药。 良好的休息与进餐环境 选择合适的进餐时间 饮食宜清淡、可口，半流食为主，少量多餐，避免产气、辛辣高脂食物。 鼓励病人尽量克制，寻求自我缓解的方法。（举例）,2019/5/29,45,化疗用药的护理,肝功能损害的防护： 甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶对肝脏有损害，要定期查肝功，用药期间要注意观察病人有无黄染 同时予输注保肝药 高尿酸肾病的防护： 化疗期间患者每天饮水量要大于3000ml或遵医嘱24小时补液，保证每小时尿量150ml/小时的出入量。 其它化疗药的副作用： 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、脱发 长春新碱：可引起末梢神经炎而出现手足麻木； 柔红、阿霉素、三尖杉：刺激心机细胞 用药后要监测心率 输液速度小于40滴/分。,2019/5/29,46,思考题,口服铁剂的注意事项。 鼻出血的防护。 重症贫血伴有缺氧症状时应采取何种体位。 输注化疗药的注意事项。 贫血的概念及分类。 颅内出血的急救配合。,2019/5/29,47,谢谢,